点击显示 收起
【摘要】 [目的]探讨后路伤椎置钉内固定术治疗胸腰椎骨折的临床效果。[方法]回顾性分析本院2005年1月-2007年12月42例(A组) 伤椎置钉内固定治疗胸腰椎单一椎体骨折患者的临床资料，随机选择同期跨节段椎弓根螺钉内固定40例(B组)作为对照。术后随访6～36个月，平均15.8个月。[结果]A组在术后矫正率、术后椎管面积改善值、远期丢失率、内固定失效率方面明显优于B组(P< 0.05)，具有统计学意义。[结论]胸腰椎爆裂性骨折应用伤椎置钉椎弓根螺钉内固定可以增强内固定系统的牢固性，并有利于矫正后凸畸形和维持矫正效果。
【关键词】 胸腰椎; 爆裂性骨折; 骨折固定术
后路椎弓根螺钉内固定术是目前治疗胸腰椎骨折的一种公认的可靠有效手术方式，对单椎体骨折常用的术式为跨节段椎弓根螺钉内固定，即将椎弓根螺钉置入与伤椎相邻的上下正常椎中，然后融合2个节段。但往往出现术中复位质量欠佳，术后容易出现复位丢失，及出现迟发性的后凸畸形，甚至迟发性瘫痪，有些病人还需2次手术[1]。近来，为改善手术效果，在伤椎置入椎弓根螺钉技术得到越来越多的关注和研究[2～4]。本科自2005年1月-2007年12月应用伤椎置钉椎弓根螺钉内固定技术治疗胸腰椎骨折42例，临床效果满意。现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2005年1月-2007年12月对胸腰椎单一椎体骨折进行加用伤椎置钉内固定治疗42例(A组) ，随机选择同期跨节段椎弓根螺钉固定40例(B组)作为对照。A组患者42例，男28例，女14例;平均35.6岁( 26～62岁) 。B 组40 例,男24例,女16 例,平均40 岁( 21～61岁)。致伤原因：高处坠落伤31例，重物砸压伤27例，车祸伤24例。按Denis分类，均为爆裂骨折。所有患者外伤至手术时间不超过3 周，骨折椎一侧或双侧椎弓根均完整。
1.2 手术方法
患者全身麻醉，俯卧位，利用体位复位，X线透视骨折椎体复位情况，取以骨折椎为中心的后正中切口，显露椎板及关节突。以L2椎体爆裂性骨折为例，B组按常规在L1、3经椎弓根置入GSS-Ⅱ型椎弓根螺钉。A组依据手术前CT片决定先固定伤椎椎弓根相对完整一侧，伤椎一般选用万向螺钉，有神经压迫症状者行后路椎板减压,探查椎管,解除对神经的骨性压迫,但尽量保留两侧的小关节。显露椎管内侧壁、椎弓根上下缘，在直视下植入螺钉，无明显神经压迫者则未行椎板减压，也可在完整一侧只植入1枚螺钉。连接连杆时，先拧紧伤椎及尾侧正常椎的椎弓根螺钉与连杆的连接，使这两椎的椎弓根成固定关系。然后利用中间螺钉作为支点，将伤椎向前推顶，纠正后凸畸形，上、下位椎弓根钉撑开，锁紧上、中位椎弓根系统，同时对中、下位椎弓根钉实施加压锁紧，安装一个横连接;X 线透视证实椎弓根位置正确，伤椎高度恢复满意。取自体髂骨加切除的椎板行固定节段的横突加小关节间植骨融合。拆线后配戴胸腰段前后托支具开始下床活动至术后3个月。
1.3 影像学检查评估
术前、术后检查X 线片及CT (图1)。术前均行胸腰椎MRI 检查，以明确韧带结构有无损伤。在侧位X线片上测量伤椎前缘高度，以伤椎上下相邻椎体前缘高度平均值为伤椎体正常高度，计算术后伤椎前缘高度与椎体正常高度的比值为术后矫正率。末次随访伤椎前缘高度丢失值与椎体正常高度的比值为丢失率。手术前、后椎管面积CT测量的正常百分比差值为术后改善值。定期随访，了解术后有无内固定失败。
图1 男，33岁，L2爆裂性骨折 图1a 术前侧位X线片示椎体前缘高度减低，后凸成角 图1b 术后X线片示椎体高度恢复，后凸成角纠正 图1c 内固定取出后半年椎体高度无继续丢失
2 结 果
所有病例均获随访,时间6～36个月,平均15.8个月，无脊髓神经功能障碍加重。各项疗效观察指标、并发症比较见表1。对所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析,以P<0.05为差异有显著性意义(双尾检验)。表1 两组患者术后各项指标比较组别
两组患者比较显示,在疗效评定、并发症方面A组优于B组
(P<0.05),具有统计学意义。
3 讨 论
3.1 跨节段椎弓根螺钉内固定术的局限性
目前常用的跨节段椎弓根螺钉内固定技术，通过纵向撑开力使压缩的椎体恢复高度，其前提条件是骨折椎与上下相邻椎相连的前、后纵韧带和纤维环大部分完整。否则，不但骨折椎体无法恢复高度和形态，还易出现撑开过度或脱位，内固定物承载应力增大导致松动或断裂。而通过在伤椎上建立一个支点，李晶等[3]治疗10例合并前、后纵韧带断裂及椎间盘破裂的胸腰椎骨折脱位患者，效果满意。其次，悬挂效应使上、下椎体前缘距离趋于减少而中间骨折椎趋于后移，从而易产生节段性后凸畸形的生物力学效应。而由于过度撑开加重术前损伤的椎间盘无法修复，则是导致晚期矫正丢失的主要原因。本组采用此术式治疗40例，其中5例骨折椎体高度及椎管面积无改善，7例出现椎间隙过度撑开，6例术后出现内固定失效，严重影响了治疗效果。因此，对于伤椎相邻椎间盘组织严重损伤的患者，建议不使用后路跨节段椎弓根螺钉内固定技术。
3.2 伤椎固定的优点及可行性
由于胸腰椎爆裂性骨折较少发生双侧椎弓根骨折，椎弓根与椎体后缘结合部骨折多见，椎体中下部分相对完整，只要置入螺钉的钉道周围骨质结构完整就能对置入螺钉提供足够的牵引强度，就不会因为螺钉固定不牢而引起螺钉松动甚至脱出的并发症，所以，经伤椎椎弓根放置螺钉是可行的，至少螺钉局限于椎弓根内，不会影响椎体内骨折块的复位。袁强等[4]通过计算机模拟进行结构力学分析表明：在伤椎加用应力螺钉固定后，其上、下位螺钉所受的弯矩明显减少,为传统4钉固定的50%～70%，可显著改善螺钉的应力分布，减少了螺钉负荷。此外，向腹侧适当加压可以克服骨折产生的后凸应力,有利于术后保持固定部位的生理曲度,防止螺钉松动。他们认为对伤椎加用椎弓根螺钉具有以下优点：(1)提供良好的三点固定，降低内固定系统的悬挂效应，从而减少后凸的形成;(2)降低平行四边形效应，增加稳定性;(3)避免对正常椎间盘的牵张，有利于伤椎形态的恢复;(4)分散钉杆连接的应力。传统4钉固定脊柱不传递弯矩，在伤椎置入螺钉后34%～44%的弯矩通过脊柱传递，椎体内松质骨修复较快。本组病例中，42例伤椎加用椎弓根螺钉内固定的患者术后胸腰椎序列得到良好的恢复与维持。从手术前后X 线片测量参数差值可以看出，加用垂直应力螺钉通过使伤椎向腹侧移动复位，达到较好的Cobb′s 角及前柱高度的恢复，并且在前柱撑开的同时有效控制了正常椎间盘高度的撑开程度。术后CT扫描伤椎固定螺钉都位于椎弓根内，椎管形态恢复良好，没有出现与伤椎固定有关的并发症，内固定折弯、断裂、拔出及椎体高度纠正丢失等并发症低于文献报告[5]。
3.3 手术适应证及注意事项
目前，对有脊髓神经损伤的胸腰椎骨折患者采用手术治疗已成为共识，对无脊髓神经损伤的胸腰椎骨折的手术指证主要取决于对稳定性的判断[6]。本组患者的手术适应证为：(1)矢状位成角畸形20°～40°，椎体压缩高度小于50%;(2)椎管阻塞面积超过50%，但神经功能完整;(3)不完全神经损伤，椎管阻塞面积小于60%;(4)无前脊髓综合征;(5)伤椎椎弓根至少有一侧相对完整;椎管内骨块无翻转;(6)骨质密度基本正常。因此，术前应常规行MRI检查，了解椎间盘及后纵韧带损伤情况，骨块有无翻转，必要时可借助“L”形嵌压器将骨折片推挤回去。重视术前的CT个体化椎弓根容量、方向和方位的测量作为置钉的参考，尤其是合并有椎弓根骨折、间距增宽患者，为避免误致入椎管引起神经、脊髓损伤，可在完整一侧只植入1枚螺钉，A组42例患者中有8例使用伤椎单侧椎弓根螺钉固定，复位治疗效果仍明显优于B组患者(图2)。
通过临床应用及统计学分析，认为经伤椎椎弓根螺钉固定是安全可靠的方法，严格把握手术适应证及良好的手术操作能有效降低并发症。对伤椎直接复位和固定可提高复位质量，改善固定强度及应力分布，促进骨愈合，并利于矫正后凸畸形和维持矫正效果，是目前治疗胸腰椎骨折的理想方法。
【参考文献】
[1] 马维虎，徐荣明.钛网联合钢板前路重建胸腰椎爆裂骨折[J].中华创伤骨科杂志，2005，3：298-299.
[2] 徐兆万，隋国侠，王炳武，等.有限减压相邻节段植骨内固定术治疗胸腰椎骨折[J].中国矫形外科杂志，2007，2：91-93.
[3] 李 晶，吕国华，王 冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志，2005，5：293-296.
[4] 袁 强，田 伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，4：217-222.
[5] 董金波，史晨辉，王维山，等.GSS系统治疗胸腰椎骨折并发症及防治[J].中国矫形外科杂志，2007，20：1534-1536.
[6] Keene JS，Lash EG，Kling TF Jr.Undetected posttraumatic instability of “stable” thoracolumbar fractures[J].J Orthop Trauma，1998，3:202-211.
作者单位：广西贵港市骨科医院， 广西 贵港 537100