小切口加可吸收线缝合治疗闭合性跟腱断裂

【摘要】  [目的]探讨治疗闭合性跟腱断裂手术新方法，减少术后发生皮肤坏死。[方法]采用小切口加可吸收线(1-0普迪斯)在跟腱近侧断端行Bunnell缝合、远端行腱皮缝合,治疗39例闭合性跟腱断裂患者。[结果]39例中3例发生少许皮肤坏死，其中2例换药后愈合，1例经清创缝合后愈合。随访35例，时间10～36个月，平均时间23个月，按照ArnerLindholm疗效评定标准，优29例 (82.9%)，良4例(11.4%)，优良率达94.3%。[结论]小切口加可吸收线在跟腱近端断端行Bunnell缝合，远端腱皮缝合，对合可靠，创伤小，对皮肤血供影响小，发生皮肤坏死的可能性小，再断裂及感染机会少，功能恢复快，是治疗闭合性跟腱断裂的较好方法。

【关键词】  可吸收线; 跟腱断裂; 闭合损伤; 皮肤坏死

Small incision and absorbable suture for closed Achilles tendon rupture∥ PENG Jianqiang,ZHANG Jiang,CAI Hanzhou,et al.The Fourth People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518000,China

　　Abstract：To investigate new methods of the management of closed rupture of Achilles tendon surgery to reduce postoperative skin necrosis.Small incisions and absorbable sutures were used to manage 39 cases of closed Achilles tendon rupture,with proximal stump a Bunnelltype suture and remote stump percutaneous repair.In the 39 cases,three developed slight skin necrosis,of which two healed by changing dressings,the other one healed by debriding and sutureing.Followup of 10 months to 36 months was available for 35 cases.According to ArnerLindholm efficacy evaluation standard,29 cases (82.9%) had excellent result,4(11.4%) had good result,with the good to excellent result of 94.3%.Small incisions and absorbable sutures used to manage the closed Achilles tendon rupture,with proximal stump a Bunnelltype suture and remote stump percutaneous repair is an effective and reliable methord for closed Achilles tendon repture,with small invasion,less impact on the skin blood supply,less skin necrosis,less rerupture reinfection,and faster recovery.

　　Key words：absorbable suture; Achilles tendon rupture; closed injury; skin necrosis

　闭合性跟腱断裂在临床上并不少见,治疗方法有手术治疗和非手术治疗，目前多主张手术治疗。但术后常出现伤口皮肤坏死感染这一难题。本科从2002年12月-2007年12月间共收治闭合性跟腱断裂39例，采用小切口加可吸收线缝合治疗，取得较好的疗效，现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组男30例，女9例;年龄17～62岁，平均31.4岁;左侧28例，右侧11例。经核磁共振检查及手术发现均为完全性跟腱断裂。断端距跟骨结节2～6 cm，大部分病例断端成马尾丝状，5例横行断裂。

　　受伤原因：多为运动性伤。短跑伤4例，跳远伤5例,打篮球伤11例，打羽毛球伤9例，跳跃伤8例,被他人棒击伤及踢伤各1例。31例患者于伤后当日来本院就诊。根据症状、体征及核磁共振检查，诊断明确。

　　手术时间：受伤后1 d内手术5例，2～6 d 21例，7～14 d 10例，20 d 1例，30 d 1例，65 d 1例，平均手术时间为8.3 d。

　　1.2 手术方法

　　在断裂跟腱近端稍上方内侧作一2.0 cm长纵形切口,切开皮肤和皮下组织直达跟腱腱鞘内前方，在跟腱腱鞘内侧中部纵行切开即可见到断裂的呈马尾丝状的跟腱。将跟腱近端从腱鞘中掏出至切口外，按肌腱纤维方向向下梳理，然后用2根1-0普迪斯可吸收线(美国强生公司)行Bunnell缝合，牵拉待用。在断裂跟腱远端的稍内侧2.0 cm处作一长1.0～1.5 cm纵行切口，同上切开跟腱内侧腱鞘，见到远端跟腱断端。将远侧跟腱断端梳理向上。在2个切口之间分离一个隧道，将已经做好Bunnell缝合的跟腱近端从上方的切口向下牵拉至第2个切口中，适当跖屈踝关节，使跟腱两断端能良好对合。此时可进行远端跟腱腱皮缝合。如果远端跟腱残端>2 cm，可将双针(设为a、b针)分别于远端穿内外侧腱皮后又从原处斜行向下入针，至跟腱止点处再向下出皮肤。将针扳直，从跟腱止点处横行穿过两针对缝至对侧皮肤出来，又从原孔进，斜行向上穿至第2个切口跟腱上，再打结。另外一种方法可将线结打于跟腱止点外侧面皮肤外面，切口内打结困难时可采用此法。具体方法是：在一针(a针)扳直从跟腱止点处横行穿过至对侧皮肤出来时，另一针(b针)向下穿远端跟腱，从a针出皮肤的针孔穿出，然后两针在皮肤外打结，如果感觉缝合不牢靠，可反复缝合几次再打结。跟腱断端缝合处毛糙不光滑，可用3-0可吸收线(美国强生公司)将毛糙的断端缝合处间断或连续缝合。

　　如果跟腱远端残留<2 cm，则将远端残留跟腱切成“鱼口状”，将两针(a、b针)线从内外侧缝至跟腱止点处后从相应皮肤出针，然后从原出针点进针横行穿向对侧出皮肤，再斜行缝至第2个切口中打结，或直接在皮肤外两针从外侧同一针口出来，打4～6个结，将线结留在体外。用3-0可吸收线缝合腱鞘和皮下后，用5-0可吸收线(美国强生公司)间断加固缝合皮肤切口。皮肤缝合不拆线，3周后会自行脱落。打结于体外的普迪斯线结于术后2个月剪除外露的部分。

　　1.3 术后处理

　　术后以长腿石膏夹板固定膝关节屈30°位，踝关节跖屈20°～30°位。术后2周，换长腿管型石膏，4周改为膝下石膏，以便膝关节功能锻炼，6周去石膏，开始踝关节功能锻炼，并垫足跟垫练习行走，以后逐渐降低足跟垫高度。12周去足跟垫正常行走，半年内不参加体育活动。

　　2 结 果

　　39例中伤口Ⅰ期愈合36例，Ⅰ期愈合率92.3%。2例伤口处少许结痂，经换药至术后4周，痂皮脱落完全愈合。有1例上方切口有1.0 cm×1.5 cm皮肤坏死，术后3周行伤口清创缝合，“0”号可吸收线减张缝合后愈合。

　　本组采用ArnerLindholm评定标准。39例随访35例，时间10～36个月，平均23个月，结果：优29例，(82.9%)，良4 例(11.4%)，优良率达94.3%，差2例(5.7%)。典型病例：患者，男，25岁，因“打篮球跳跃时突感左足跟部疼痛伴响声1 d”入院，查体：触左跟腱区有空虚感，腓肠肌挤压试验(+)。MRI检查示：左跟腱完全断裂(图1)。行小切口加可吸收线缝合治疗闭合性跟腱断裂(图2)，术后1年恢复良好(图3)。

　　图1 术前MRI示跟腱完全断裂 图2 术中手术切口 图3 术后1年恢复良好

　　3 讨 论

　　3.1 手术切口的选择

　　孙淑红等[1]认为：跟腱后正中央皮下组织的血液供应要比内测区域和外侧区域少得多，主要由跟腱两侧面的供血小动脉的小分支直接供应，如与腱旁组织和皮肤相联系的小动脉。因此，跟腱部后正中线旁内侧约1.0～2.0 cm处作纵形切口是理想的手术入路。笔者认为可在跟腱断裂的近端和远端分别作两个小切口，在断端近端稍上方作一小切口，将断裂的跟腱牵至切口外行Bunnell缝合，使切口内的操作变成了切口外的操作，扩大了操作空间，且此时腱鞘内跟腱断端呈游离状，牵出切口外极为容易，也不需要分离腱周组织，无过多损伤肌腱血供之虞。在跟腱远端断裂处作一小切口则能见到跟腱远端断裂性质及缝合后对合情况，也便于修补缝合。因此，在跟腱断裂的近端和远端分别作一个小切口能尽量减少对局部皮肤血供的破坏，有效预防术后跟腱皮肤感染坏死，利于术中对断端的缝接操作。

　　3.2 跟腱缝合方法

　　常见的跟腱断裂手术有Bunnell缝合和钢丝抽出缝合法，在陈旧性跟腱断裂常用的有Abrham倒VY腱成形术[2]及其他成形术，这些手术最大的缺点就是创伤大，易发生伤口感染等多种并发症。Gigante[3]等对40例患者行开放手术和腱皮缝合修复进行了比较，认为腱皮缝合修复术与开放性跟腱修复术相比较，跟腱恢复程度、踝关节功能、B超影像结果无差别，且腱皮缝合修复术有更少的皮肤感染坏死等并发症。但腱皮缝合不是直视下手术，难以将跟腱两断端良好对合。腱皮缝合出现的腓肠神经损伤有较高的发生率。商晓军等[4]提出了闭合性跟腱断裂微创缝合的改良方法。通过分析各种治疗方法的优缺点，笔者提出了小切口加可吸收线缝合方法。在跟腱断端的近端和远端内侧作2个小切口，跟腱断端从小切口掏出按跟腱走形方向理顺，断裂近端行Bunnell缝合，远端行腱皮缝合，这样既减少手术对血供影响，又能减少腓肠神经损伤的发生。

　　3.3 跟腱断裂缝合时机

　　手术时机在跟腱断裂后局部肿胀消除，伤后7～14 d内为宜。只要是肿胀消除，跟腱没有回缩，均能取得良好手术效果。本组有2例病人分别于伤后20、30 d手术，经牵拉跟腱断端后行直接缝合，术后亦取得良好效果，病人踝关节亦无明显功能障碍。另1例于伤后65 d手术，因不能行断端直接缝合，才施行双瓣翻转延长。说明陈旧性闭合性跟腱断裂手术中是否需要延长跟腱要视手术中能否直接缝合断裂的跟腱而定，张力过大或根本无法对合断端就必须行跟腱延长缝合术，且翻转延长的双瓣也可行Bunnell缝合后从跟腱鞘管隧道拉至跟腱远端小切口处作腱皮缝合。

　　3.4 可吸收线的选择

　　理想的跟腱修复材料应满足可吸收性，抗张强度均匀、以利使用较细的型号;缝线的直径均匀恒定，打结、结扎安全且柔韧性强、操作方便，无菌性及不含刺激性物质或杂质以利组织相容，缝合结果可信任等条件。加莎热特·杰力勒等[5]认为：普迪斯(polydioxanone，PDS)缝线材料力学特性趋于合金线材料，这种缝线集松软、柔韧和单纤维结构等特征于一体，吸收性能良好，组织内2周仍保持其张力的70%，6周后仍能保持其强度的25%，180 d完全吸收，组织反应轻微，对细菌的亲和性低，尤为适宜于跟腱修复。笔者体会：普迪斯光滑对组织损伤小，拉力强，完全能胜任跟腱缝合要求。作者进行了可吸收线普迪斯和普通丝线对比缝合的动物实验，初步证实了以上观点，有关文章待发表。因普迪斯有一定的硬度，在打结时不可拉太紧以免切割组织，因此有时需在组织内来回缝合数次，再打结以保持其张力并减少组织切割。术中缝合完毕后即刻活动踝关节，见缝合处跟腱无分离，可抗一定的拉力。术毕仍以屈膝屈踝石膏外固定。是否可以仅固定踝关节而不固定膝关节仍需进一步探讨。

　　小切口加可吸收线缝合治疗闭合性跟腱断裂，对局部血供影响小，创伤小，皮肤坏死可能性小，能有效分散断端张力，伤口无异物反应，再断裂及感染机会少，功能恢复快，是治疗闭合性跟腱断裂的好方法。

【参考文献】
  　　[1] 孙淑红,孙臣友，唐茂林.跟腱周围软组织血供与跟腱断裂修补术入路选择的解剖学研究[J].中国骨伤,2007,2:106-107.

　　[2] 赵 强，万 千，马海鱼，等.Abraham倒“VY”腱成形术治疗陈旧性跟腱损伤[J].中国矫形外科杂志，2004，3-4：311-312.

　　[3] Gigante A，Moschini A,Verdenelli A.Open versus percutaneous repair in the treatment of acute Achilles tendon rupture:a randomized prospective study[J].J Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2008,16:204-209.

　　[4] 商晓军，朱亚平，韦兆祥.闭合性跟腱断裂微创腱皮缝合的远期疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2007，18：1371-1373.

　　[5] 加莎热特·杰力勒,白靖平,依力哈木·托合提,等.不同跟腱修复材料特性的临床意义[J].医用生物力学,2002,4:3-5.

作者单位：深圳市第四(福田)人民医院骨科，广东 518000