Herbert螺钉治疗关节内骨折回顾性分析

【摘要】  [目的]回顾性分析Herbert螺钉治疗关节内骨折，评价其临床长期疗效。[方法]1991年3月-2006年3月,应用Herbert螺钉治疗不同部位关节内骨折,有效长期随访55例，其中腕舟骨骨折组19例，桡骨头骨折组25例，股骨头骨折组11例。[结果]平均随访5年11个月(1～13年),3组分别按改良Mayo法、改良Cassebaum法及TompsonEpstein法评定,优良率分别为94.7%、96%、72.7%。[结论]Herbert螺钉能提供牢固的内固定，长期随访稳定，是关节内骨折较理想的内固定材料。

【关键词】  Herbert螺钉; 关节内骨折; 内固定

Intraarticular fracture treated with Herbert screws∥ZHU Guangming,XU Yaozeng,GENG Dechun,et al.Department of Orthopaedics,The First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou 215006,China

　　Abstract：To evaluate the longterm clinical results of Herbert screw in the treatment of intraarticular fractures by retrospective analysis.From 1991 to 2006,fiftyfive patients of different parts of intraarticular fracture treated with Herbert screw were followed up effectively,including scaphoid fracture group of 19 cases,the radial head fracture group of 25 cases,the femoral head fracture group of 11 cases.After an average followup time of 5 years and 11 months(ranged,1-13 years),the goodtoexcellent rates were 94.7%,96%,72.7% according to the modified Mayo score,the BrobergMorrey score and the TompsonEpstein score.The Herbert screw can provide strong fixation and stability in the longterm followup.It is an ideal material in treating intraarticular fractures.

　　Key words：Herbert screw; intraarticular fracture; internal fixation

　　关节内骨折是临床上常见的骨折类型，不同部位具有不同的解剖与生理特点，治疗目的就是要恢复关节功能。本院自1991年3月-2006年3月应用Herbert螺钉治疗不同部位关节内骨折，主要包括腕舟骨骨折组19例，桡骨头骨折组25例，股骨头骨折组11例，获得较长期随访，取得了满意的疗效，现报告如下。

　　1 临床材料与方法

　　1.1 临床资料

　　自1991年3月-2006年3月，回顾本院应用Herbert螺钉治疗不同部位关节内骨折并有效长期随访55例。腕舟骨骨折组19例，男16例，女3例，平均35.4岁;其中新鲜骨折12例，陈旧性骨折7例;损伤原因：车祸9例，平地滑倒7例，高处坠落3例;合并症：月骨周围性脱位4例，掌骨骨折1例，脊柱骨折1例;手术时间：新鲜骨折伤后平均3.4 d(1～13 d)，陈旧性骨折伤后平均8个月(5～14个月)。桡骨头骨折组25例，男15例，女10例，平均39岁;按Mason分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型8例;损伤原因：车祸12例，平地滑倒5例，高处坠落8例;合并症：肱骨内上髁撕脱骨折和孟氏骨折各2例，肘关节脱位1例;手术时间：平均伤后1.2 d(0～7 d)。股骨头骨折组11例，男8例，女3例，平均年龄31.5岁;按Pipkin's分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型1例，Ⅳ型3例;损伤原因：车祸9例，高处坠落2例;合并症:脾破裂1例，脑外伤2例，股骨干骨折1例，胫腓骨骨折2例;手术时间：平均伤后6 d(0～13 d)。

　　1.2 手术方法

　　腕舟骨骨折组多采用掌侧入路，陈旧性骨折者加用髂骨块植骨;桡骨头骨折组采用肘外侧或后外侧入路;股骨头骨折组多采用Gibson入路。直视下复位，导向器或克氏针临时固定，置入Herbert螺钉，尾端埋入软骨面下。术中要注意螺钉长度，能多枚螺钉固定者应尽量多枚固定。术后总体要求关节早活动、晚负重。

　　2 结 果

　　平均随访5年11个月(12个月～13年)，腕舟骨骨折组(随访18个月～10年)中1例新鲜骨折术后确诊骨不连，2年后行近端骨折块切除术，余骨折均骨性愈合，采用改良Mayo法对腕关节功能进行评估，优良率94.7%(图1、2)。桡骨头骨折组(随访15个月～13年)均骨性愈合，1例术后合并异位骨化，但不影响关节功能，按改良Cassebaum法评分评定，优良率96%(图3)。股骨头骨折组(随访12个月～7年)中1例Ⅲ型因股骨头坏死于3年后行全髋置换术，按TompsonEpstein法评定，优良率72.7%(图4)。除1例腕舟骨并发骨不连与1例股骨头骨折并发股骨头坏死外，其余患者未取出Herbert螺钉。

　　3 典型病例

　　3.1 男，28岁，平地滑倒致“右腕舟骨骨折”。于1998年12月手术，术后1年X线片示：骨折已骨性愈合。关节功能“优”(图1)。

　　3.2 男，35岁，车祸致“左腕舟骨骨折”。于1993年3月手术，术后患者自行去除石膏外固定，18个月X线片示腕舟骨骨不连，螺钉松动，近端骨折块骨密度增高。术后2年行近端骨折块切除术。再手术关节功能“良好”(图2)。

　　3.3 女，27岁，平地滑倒致“右桡骨小头骨折(Mason Ⅱ)”。于1991年3月手术，行2枚Herbert螺钉固定，术后近7年X线片示：骨折愈合佳，螺钉无松动。关节功能“优”(图3)。

　　3.4 男，33岁，车祸致“左股骨头骨折(Pipkin′s Ⅱ)”。于1997年12月手术，行3枚Herbert螺钉固定，术后3年X线片示：骨折愈合佳，螺钉无松动，股骨头形态正常。关节功能“优”(图4)。

　　图1 腕舟骨骨折 图1a 术前X线片 图1b 术后X线片 图1c 术后1年X线片 图2 腕舟骨骨折 图2a 术前X线片 图2b 术后X线片 图2c 术后18个月X线片 图3 桡骨小头骨折 图3a 术前X线片 图3b 术后6个月X线片 图3c 术后近7年X线片 图4 股骨头骨折 图4a 术前X线片 图4b 术后8个月X线片 图4c 术后3年X线片4 讨 论

　　Herbert螺钉由Herbert、Fisher于1975年合作设计，早期应用于腕舟骨骨折，目前已广泛应用于四肢关节内骨折。关节内骨折要求解剖复位，可靠的固定，以及早期功能锻炼。现代Herbert螺钉设计特点决定其作为关节内骨折较理想的内固定物。(1)Herbert螺钉通过头尾的螺纹差及旋入螺纹数起加压作用;(2)空心、无尾帽设计。螺钉尾部可埋入关节软骨面以下，避免影响关节活动，空心设计便于复位，使固定更准确;(3)Herbert螺钉由钛合金制成，钛合金与人体相容性好，可长期存留体内，避免2次手术，亦不影响CT、MRI等检查。而且，钛合金螺钉强度高，固定牢固可靠。近年来，Herbert螺钉应用在经皮内固定方面，进一步扩大了其治疗范畴。

　　Herbert螺钉早期主要应用于腕舟骨骨折。腕舟骨骨折分类方法较多，按部位分类简单易懂。因腕舟骨血供解剖特点及腕关节活动时，骨折断端间剪切力较大等原因，造成腕舟骨骨折容易并发延迟愈合、骨不连或缺血性坏死，尤其是腰部或近端骨折者。对于新鲜舟骨骨折，无移位或轻度移位者，多主张保守治疗。Dias等[1]在对88例患者随机手术组与保守组对比研究中，提出所谓积极的保守治疗，即先保守治疗、随访，必要时CT扫描以决定有无手术的必要性，可总体提高骨折愈合率。Saeden等[2]在长期随访中发现保守组与手术组长期疗效无差别。但是，Arora等[3]从直接成本与间接成本的角度更主张积极手术治疗。当然，对于不稳定骨折，有移位者大多主张手术治疗[4]，提高舟骨骨折的愈合率，术后康复时间也明显缩短。自Herbert等于1984年首先报告了应用Herbert螺钉治疗腕舟骨骨折后，Herbert螺钉在骨科临床得到越来越广泛应用，已成为治疗舟骨骨折主要方法之一。Dias等[1]报告应用Herbert螺钉治疗舟骨骨折32例中，仅1例存在影像学上骨不连现象，长期随访无临床症状。作者在12例新鲜骨折中，有1例后确诊为骨不连，于2年后行近端骨折块切除术，术后腕关节功能良好。Muramatsu等[5]在应用Herbert螺钉治疗青年运动员腕舟骨骨折，疗效满意，证实了Herbert螺钉固定的可靠性。Kehoe等[6]对20例应用Herbert螺钉固定的舟骨骨折患者进行5～10年的随访，发现后期舟骨大多角骨关节面和舟骨近极关节面基本没有明显的影像学异常发现，也说明了Herbert螺钉固定可靠性及长期稳定性。近年来，微创技术的发展，Herbert螺钉设计上的更新，应用在经皮内固定方面，提高了手术的安全性和疗效。Jeon等[7]报道对l3例移位的不稳定舟骨骨折行闭合复位经皮Herbert螺钉内固定治疗，均Ⅰ期愈合，骨折平均愈合时间为9.2周，优良率达92.3%。该类手术具有手术创伤小、对舟骨血液供应的干扰小、缩短了制动时间、以及瘢痕小等优点。随着生物技术的发展，林宏生等[8]报告了掌侧经皮Herbert螺钉内固定并注入酸性成纤维细胞生长因子(aFGF)治疗不稳定舟骨骨折26例均骨折愈合，疗效满意。对于陈旧性舟骨骨折、骨不连患者，大多需手术治疗，内固定和植骨术就可以取得较好的疗效。Daly等[9]早在1996年就报道了Herbert螺钉辅助掌侧楔形植骨治疗使骨折愈合率达到95% ，且术后腕功能良好。黄迅悟等[10]用Herbet螺丝钉治疗腕舟骨骨折骨不连13例，7例单纯用Herbert螺丝钉固定，6例用Herber螺钉固定加自体髂骨植骨，愈合率为92.3%。最近，Schreuder等[11]报告了应用Herber螺钉及皮松质骨夹入式植入治疗腕舟骨骨折骨不连患者，经过5年随访，16例患者中14例对治疗效果非常满意，但骨愈合率为72%,并认为放射诊断与临床结果无明显相关性。作者也治疗了陈旧性骨不连患者7例，均获得骨性愈合。当然，对于陈旧性舟骨骨折，尚有多种术式，包括带血管骨瓣移植，骨栓植骨术，肌骨瓣移植术，部分切除或融合等。通过文献对比，作者发现舟骨不愈合的治愈率变化较大，可能与样本数相对较小有关，总体来讲在90%左右。在具体治疗中，应根据骨折不愈合的具体情况，如骨折部位﹑有无驼背畸形﹑有无骨坏死﹑SNAC腕严重程度等具体分析，选择最佳手术方案。但大多数患者可应用Herbert螺钉固定技术加植骨术治疗，疗效确切，手术相对简单，值得推广使用。

　　作者应用Herbert螺钉治疗桡骨头骨折较早，并长期随访，结果令人满意[12]。临床上多按Mason分型。MasonⅠ型骨折多采用保守治疗，现在学者们大多主张早期关节活动。对MasonⅡ型骨折，如果骨块小于桡骨头的1/3，移位<2 mm,可保守治疗，早期进行功能锻炼。如伴有肘关节活动障碍，无论骨块大小均要手术。手术可采用克氏针、螺钉、微型钢板等固定，Koslowsky等[13]通过实验室研究证实螺钉固定的稳定性。作者认为：Herbert螺钉能提供稳定的固定，且设计上的优点，是该型骨折手术治疗的最佳选择。MasonⅢ型骨折需手术治疗，手术方案的选择争议较大。事实上，目前多数学者仍倾向于手术内固定治疗。Masayoshi等[14]在对该型15例行桡骨头切除术和应用包括Herbert螺钉在内的13例内固定患者，进行了长期随访发现，内固定组获得肘关节更大的强度和更好的功能，明显优于桡骨头切除组。但对于伴有肘关节不稳的Mason Ⅲ、Mason Ⅳ型这些更复杂的桡骨小头骨折如何治疗，国内外都有大量这方面实例报道，选择内固定还是假体置换仍存在争议。Nirmal[15]概述了桡骨头颈骨折治疗的最新进展，认为大多桡骨头颈骨折只要保守治疗，早期关节功能锻炼，可获得满意疗效。Mason分型与骨折的复杂性相结合作为选择治疗方案的指导原则，合适的手术方法是成功的关键所在。

　　股骨头骨折是一种严重的，相对少见的损伤，通常并发于髋关节后脱位，Pipkin分型是最常用的分类系统。作者应用Herbert螺钉治疗股骨头骨折取得满意疗效。对于股骨头骨折，在手术径路的选择及其对预后的影响、骨折片切除或固定的标准、手术方式及内固定材料的选择等方面存在一定的争议。成浩[16]对之进行了概括，总的来讲，PipkinⅠ、Ⅱ型，采用前侧入路;Ⅲ、Ⅳ型以后路为主，尤其伴有坐骨神经损伤者。骨折片视骨折部位、大小确定是否切除，如为承重面应尽量固定。严重骨折，尤其老年患者可考虑Ⅰ期全髋置换。内固定材料目前主要有2种，一以钛合金为主，一以生物可降解材料为主，国内外均有大量报道，总体效果相似，各有优缺点，尚缺少大样本对比性研究。股骨头骨折预后影响因素较多，比如年龄、骨折类型、治疗措施、并发伤等，Golisky等[17]用非参数分析得出是否伴髋臼后侧骨折、骨折块是否切除及前后侧手术入路这三因素对患髋功能评价影响大，从某种意义上说，预后与Pipkin分型密切相关。作者用Herbert螺钉治疗股骨头骨折具有固定牢固，骨折间加压等优点，按TompsonEpstein评分方法优良率为72.7%，疗效较为满意。

　　事实上，作者也把Herbert螺钉用在如肱骨头骨折，趾关节融合等方面，取得了不错的效果。作者相信，随着内固定技术的发展，微型Herbert螺钉的出现，Herbert螺钉作为无帽、空心加压螺钉的代表，将在关节内骨折中发挥更大的作用。

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作者单位：苏州大学附属第一医院骨科，苏州 215006