对无神经症状胸腰椎骨折的治疗

【摘要】  [目的]针对无神经症状、椎管无明显占位的胸腰椎骨折，目前临床上有多种治疗方法，结合本院30例手术治疗经验，谈谈对各种治疗方法的体会。[方法]对30例无脊髓、神经压迫症状的胸腰椎骨折，采用钉棒系统内固定、张复椎体、损伤节段后外侧植骨的手术方式治疗。[结果]随访12～27个月，平均15个月，无内固定松动、断裂，伤椎高度及椎间角大部分恢复(P<0.05)，术前椎管狭窄率平均28%，术后为9%(P<0.05)。患者无远期腰背疼痛不适及脊髓、神经压迫症状出现。X线片及CT证实伤椎愈合好，虽伤椎内有小空洞改变，然足以维持支撑强度及刚度。[结论]对于无脊髓、神经症状出现，椎管无明显占位的胸腰椎骨折，采用钉棒系统内固定、张复椎体，结合后路损伤节段融合治疗，是可行的治疗方法，可立即缓解伤部疼痛，又可有效防止后期慢性腰背疼痛不适以及局部脊柱不稳定所致的脊髓、神经压迫症状的出现。内固定取出后，不会引起伤部脊柱成角加重和伤椎高度丢失。

【关键词】  胸腰椎; 骨折; 无神经损伤

Treatment of thoracolumbar vertebral fracture without nerve symptoms∥SHAO Shunjian,HU Jian,SONG Zhanzhao,et al.Department of Orthopaedics,The 401th Hospital of PLA,Qingdao 266071,China

　　Abstract：To investigate the treatment of thoracolumbar vertebral fracture without nerve symptoms.Thirty cases of thoracolumbar vertebrae fracture without nerve and spinal cord symptoms were treated with vertebra body restitution,pedicle screw fixation and posterolateral bone fusion.All the cases were followed up for 1227 months,with an average of 15 months.There was no loosening and breaking of internal fixation.A great part of the height of the fractured vertebra body and the intervertebral body angle was restored(P<0.05).The spinal stenosis rate decreased from 28% before operation to 9% after operation(P<0.05).The patients had no longterm lumbar,back pain or nerve compression symptoms.The Xray and CT revealed that the fractured vertebra body was restored well.Although there were little cavitates in the vertebra body,the intensity and rigidity of the vertebra body was kept well.For the thoracolumbar vertebral fracture without nerve symptoms or intracanal fragment,the operation of vertebra body restitution,pedicle screw fixation and posterolateral bone fusion is feasible.It can immediately reduce the pain of the injured portion,and prevent the late lumbar and back pain and other spinal cord and nerve compression symptoms caused by the unstable spine.After withdrawal of the internal fixation,no severe angulation and height lost of the fractured vertebra body will be found.

　　Key words：thoracolumbar; fracture; without neurological deficit

　自2002年2月-2006年10月，对30例无神经症状的新鲜胸腰椎骨折行手术治疗，近远期疗效满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组30例，男24例，女6例。年龄28～51岁。骨折部位：T111例，T128例，L112例，L2 5例，L3 3例，L4 1例。受伤原因：高处坠落伤18例，车祸伤9例，重物砸伤3例。骨折类型按Denis分类：压缩型9例，稳定爆裂型15例，屈曲牵拉型6例。所有患者无脊髓压迫症状，个别有轻微神经根刺激症状。CT表现有骨碎片突入椎管者21例(70%)。手术时间：3～7 d，平均5 d。

　　1.2 治疗方法

　　全麻，俯卧位，后正中切口，采用RSS钉棒系统，于伤椎上、下位椎体经椎弓根螺钉固定，背伸使伤椎复张，根据术前Cobb′s角预弯金属棒，安装固定并作适当纵向撑开，取髂骨作伤椎节段性后外侧植骨融合。伤口愈合拆线后出院，不使用支具下地行走。

　　1.3 结 果

　　30例患者术后脊柱伤部疼痛立即缓解，半月后疼痛消失，个别有神经根刺激症状的患者术后症状消失。睡眠质量改善，无内固定松动，断裂，X线片、CT示伤椎愈合良好。术后病人生活自理，恢复工作。所有病人经12～27个月随访，平均15个月，术后椎间角、伤椎前缘高度较术前明显增加(P<0.05)，1年后与术后即刻相比较无明显差异(表1)，椎管狭窄率由术前的平均28%改善为术后的9%。

　　典型病例：患者，女，32岁，车祸致腰部疼痛6 h入院。查体：腰部后凸畸形，T12棘突压痛，双下肢感觉运动正常。腰椎X线片、CT片如图1所示，入院后予后路RSS内固定、植骨术，术后腰痛、畸形消失。X线片示椎体高度未丢失，植骨愈合良好(图1)。

　　表1 30例胸腰椎骨折治疗结果时间伤椎前缘高度(mm)椎间角度(°)椎管狭窄率(%)术前29.12±4.0214.2±3.128.6术后42.51±6.412.13±1.29.1术后1年42.30±6.583.15±2.219.13

　　图1 患者，女，32岁，T12椎体爆裂性骨折，行后路复位内固定术 图1a 术前侧位X线片 图1b 术前CT片 图1c 术后正位X线片 图1d 术后侧位X线片 图1e 术后1年CT片 图1f 术后1年侧位X线片

　　2 讨 论

　　2.1 本组骨折类型构成特点

　　按Denis分类，本文30例中，单纯楔形压缩骨折9例，稳定性爆裂骨折15例，屈曲-牵拉型6例。特点：(1)单纯楔形压缩骨折患者年龄偏大，骨质较疏松，椎体后壁完整;(2)稳定性、爆裂型和屈曲-牵拉型骨折患者年龄较轻，椎体密度及刚度较强，骨折后碎骨片进入椎管;个别患者除有神经根刺激症状外，其余均无脊髓和神经症状;(3)伤部成角畸形;(4)伤椎高度丢失;(5)伤椎韧带复合体松动，关节囊破裂，关节突关节骨折或脱位及椎旁肌损伤。

　　2.2 无神经症状胸腰椎骨折手术治疗的必要性和适应证

　　胸腰椎骨折合并神经损伤需手术治疗已有共识，手术目的是解除神经压迫，在重建脊柱稳定性同时应恢复脊柱的承重和体态功能，防止继发病的出现。而对无神经症状的胸腰椎骨折是否需要手术治疗尚有不同意见。Zhang等[1]认为胸腰椎骨折脱位，由于其本身不稳定，即便是无神经症状亦应手术治疗，手术治疗的目的是恢复椎体高度，纠正成角畸形，恢复椎管容积，防止继发性神经损伤并重建脊柱即刻稳定性[2、3]，因此对无神经症状的胸腰椎骨折予以手术治疗，是有必要的。一般认为椎体高度下降超过40%以上，后凸成角25°以上，椎管狭窄率>50%，以及脊柱后柱损伤是无神经症状胸腰椎骨折的手术指征[4]。

　　2.3 无神经症状胸腰椎骨折的治疗可分为保守和手术治疗

　　2.3.1 保守治疗 对于无神经症状的胸腰椎骨折以往多采用俯卧背伸复位、佩戴矫形支具、理疗、止痛等姑息疗法。然由于伤椎局部畸形不能完全矫正，高度丢失，韧带复合体、关节突关节及椎旁肌、筋膜的损伤往往使后期病人出现伤部酸痛不适，重者由于局部脊椎不稳定，可出现继发性脊髓和神经症状，严重影响患者工作和生活质量，故保守治疗多有不足。

　　2.3.2 手术治疗 近年来无神经症状的胸腰椎骨折逐渐为临床所重视，相继开展的手术治疗有：(1)对伤椎进行张复，使用各种先进内固定器械固定，如AF、RSS等。其固定坚强有力、可靠，植骨融合好，可矫正脊柱畸形，恢复伤椎高度，术后无需使用外固定;(2)椎体成形术。椎体成形术被用于治疗骨质疏松引起的椎体压缩骨折[5]。其理由是：椎体压缩骨折经接复后，椎体内部出现蛋壳样改变，不能被骨质填充[6]，不具备负重能力，如使用内固定，可使内固定发生松动、断裂及椎体再次塌陷，影响手术疗效。通过在椎体空腔内注射填充物被认为可获得较好手术疗效[7～9]，填充物有2种，即骨水泥和自固化磷酸钙人工骨。由于骨水泥散热可致灼伤、骨细胞死亡，其毒性可致血压波动及肺栓塞，又无生物相容性，易老化，远期效果不佳，故目前较为少用。自固化磷酸钙人工骨被认为是较理想的填充物，生物相容性好，无毒性，低散热，可负载抗生素。据报道填充后可使生物力学强度和刚度恢复[10]。鉴于成形术优点明显，已应用至胸腰椎爆裂骨折。作者认为椎体成形术最好还是用于骨质疏松引起的压缩骨折。理由是：(1)椎体成形术为一种微创手术，手术时间短、痛苦少，术后可立即解除局部疼痛，容易被老年人接受;(2)老年人体质差，多合并心肺功能不全，对大手术有心理恐惧感;(3)压缩骨折一般为骨质疏松所致，其椎体后壁完整，充填剂注射后不会向椎管和椎间孔内渗漏，以免除再次手术减压可能;且骨质疏松，椎体成形充填也容易。对于爆裂性胸腰椎骨折，作者认为行椎体成形术应慎重，理由是：(1)胸腰椎爆裂性骨折，一般多发生于青壮年，骨质坚硬，暴力大，伤椎有压缩，且粉碎，椎体后壁不完整，有裂缝，填充物注射后容易向椎管内溢漏，可致脊髓、神经根受压，有再次手术取出的可能。既增加其痛苦、手术费用，同时也增加了脊柱创伤和不稳定的可能;(2)无神经症状的胸腰椎爆裂骨折，除椎体有压缩，且粉碎外，其周围韧带复合体也有松动，并伴有小关节囊破裂，小关节骨折脱位。故在处理上行伤椎张复，纠正脊柱畸形，恢复人体体态、承重功能，使用内固定加后外侧植骨的治疗应为合理，这样既能使患者立即缓解局部疼痛，又不致后期因脊柱不稳定而使局部脊柱出现顽固性疼痛以及继发性神经症状出现;(3)因胸腰椎爆裂性骨折一般多为青壮年，未患骨质疏松症，有较强骨折愈合能力，且愈合后椎体有足够的承重能力，本文30例内固定取出后未发现有明显脊柱畸形及椎体高度丢失。

【参考文献】
  　　[1] Zhang J,Weng X,Lin J,et al.The operative treatment of spinal fiacturedislocation without neurologic deficits[J].Chin Med Sci J,2000,3:183-186.

　　[2] Dai LY.Remodeling of the spinal canal after thoracolumbar burst fractures[J].Clin Orthop,2001,382:119-123.

　　[3] 袁 文,王新伟,陈德玉.USS椎弓根钉系统治疗下腰椎骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,11:1229-1231.

　　[4] 王 强.无神经损伤的胸腰椎骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，18：1382-1384.

　　[5] 李 楠，张贵林，张 波，等.经皮椎体成形术治疗骨质疏松的椎体压缩性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,7：828-831.

　　[6] 何 飞,黄 河,王 云，等.后路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折[J].临床骨科杂志,2004,4：425-427.

　　[7] 陈志伸,郭延杰,练克俭,等.椎体硬化术加内固定治疗老年性骨质疏松症并脊柱骨折(附8例报告)[J].中国矫形外科杂志,2004,3-4：305-306.

　　[8] 陈红卫,许关富,楼舒畅,等.后路椎弓根螺钉内固定结合椎体成形治疗胸腰椎骨折[J].临床骨科杂志,2006,1：39-41.

　　[9] 赵东升,殷 军,张 强,等.经皮椎体成形术自固化磷酸钙人工骨充填治疗骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,1：20-23.

　　[10]徐宝山,唐天驷,胡永成,等.椎体成形术对胸腰椎爆裂型骨折的治疗意义[J].中华骨科杂志,2002,12：738-742.

作者单位：解放军第401医院骨科，青岛 266071