中上胸椎骨折合并脊髓损伤的临床特点和治疗策略

【摘要】  [目的]探讨中上胸椎骨折合并脊髓损伤的临床特点及治疗策略。[方法]对2002年1月-2008年6月的40例中上胸椎脊柱脊髓损伤患者的临床资料进行回顾性分析。HanleyEskay分类:压缩骨折4例,爆裂骨折11例,骨折脱位23例,爆裂脱位2例。按美国脊髓损伤学会脊髓神经功能分级(ASIA标准)：A级29例,B级3例,C级4例，D级0例，E级4例。非手术治疗4例,手术治疗36例，均为后路减压复位植骨融合椎弓根钉内固定，术后早期康复治疗。[结果]40例均获随访，平均32个月。非手术治疗组，3例骨折愈合，无神经功能障碍，1例16个月后出现后迟发性后凸畸形合并神经功能损害，行前后路联合手术。手术治疗组，术后影像学复查,胸椎序列恢复良好，脊髓无压迫，内固定均无松动断裂,后路植骨已融合,椎弓根钉位置不良5枚,但畸形无加重。脊髓损伤A级29例中仅1例恢复至B级,B级3例中1例恢复至C级,C级4例中2例恢复至D级。伤后1周内MRI髓内出血信号长度<4 mm者4例随访时均获1个级别的提高。脊髓损伤患者早期康复治疗后日常生活动作能力(ADL)评分平均提高(22.53±6.25)分。[结论]中上胸椎骨折脊髓损伤发生率高且严重，多为完全性，预后差。伤后1周内MRI髓内出血信号长度<4 mm者预后相对较好。后路减压复位植骨融合椎弓根钉内固定治疗新鲜骨折可以取得较好的效果。脊髓损伤早期康复可提高患者生活自理能力。

【关键词】  胸椎; 骨折; 脊髓损伤

Clinical characteristics and treatment of uppermiddle thoracic spinal fractures with spinal cord injury∥BAI Jinzhu，HONG Yi，ZHANG Junwei,et al.Department of Spinal Surgery,Orthopedic Surgery Department,Capital Medical University,Beijing 100068,China

　　Abstract：To analyze the clinical characteristics and treatment methods of uppermiddle thoracic fractures with spinal cord injury.Forty patients with uppermiddle thoracic fracture were retrospectively reviewed.HanleyEskay classification was used:compression fractures in 4,burst fractures in 11,fracturedislocations in 23,and burst dislocation in 2 cases.Neurologicall function(according to the ASIA classification):A in 29，B in 3,C in 4,D in 0,and E for 4 cases.Four cases without spinal cord injury received conservative treatment.Thitysix cases with spinal cord injury underwent laminectomy and reduction followed by posterior fusion with bone graft and pedicular screw instrumentation.All 36 cases received early rehabilitation.All 40 cases were evaluated clinically,radiographically,and functionally during the followup(mean,32 months).Conservative group:one case developed delayed kyphosis deformity with neurological deficit and underwent anteriorposterior surgical treatment 16 months tater.Surgical group:the correction in 3 patients was not complete on radiographs after operation.No loose screw or breakage was found,and the grafted bone was completely fused.Among the patients with spinal cord injury,one case in ASIA A improved to ASIA B,one case in ASIA B improved to ASIA C,two cases in ASIA C improved to ASIA D.All of the 4 cases with hemorrhage less than 4 mm(MIRI) increased 1 grade of ASIA.Activities of daily living(ADL)scores were increased (average,22.53±6.25)at early rehabilitation in all cases.The uppermiddle thoracic fractures are involved in multipla spine vertebral levels,high dislocation incidence,serious spinal cord injury(most cases were complete injury),poor prognosis.Presence of hemorrhage less than 4 mm (MRI) was associated with good prognosis.Posterior approach decompression and reduction followed by fusion with bone grafting and pedicle screws instrumentation are ideal surgical methods for patients with fresh fractures.Early rehabilitation may improve daily life ability and prevent complications.

　　Key words：thoracic spine; fracture; spinal cord injury

　　由于胸廓的保护支持,中上胸椎(T1～10)为脊柱中最稳定的节段，其损伤发生率明显低于颈椎和胸腰段，多为高能量暴力损伤所致。因椎管相对狭窄,脊髓损伤发生率高且严重，预后差。因其解剖的特殊性,在治疗上和其它段有不同之处。治疗策略上需综合考虑脊柱和脊髓二者兼顾。回顾性分析本科6年来收治的40例中上胸椎脊柱脊髓损伤病例,探讨此类损伤的特点、治疗方法和疗效。

　　1 材料和方法

　　1.1 临床资料

　　纳入2002年1月-2008年6月共40例中上胸椎脊柱脊髓损伤患者，其中男26例，女14例。年龄13～66岁,平均35.5岁。高处坠落伤14例、重物砸伤4例、交通伤22例。26例合并多发创伤，其中并发肋骨骨折10例,血气胸6例,肺挫伤5例。中胸椎(T5～10)31例，上胸椎(T1～4)9例。骨折累及2个以上脊椎29例。骨折类型(HanleyEskay胸椎骨折分类[1]):压缩骨折4例,爆裂骨折11例,骨折脱位23例,爆裂脱位2例。按美国脊髓损伤学会脊髓神经功能分级(ASIA标准)[2]：A级29例,B级3例,C级4例，D级0例，E级4例。非手术治疗4例,均为压缩骨折无脊髓损伤。手术治疗36例，均合并脊髓损伤，全部行后路减压复位植骨融合椎弓根钉内固定，术后均接受了脊髓损伤早期康复治疗。

　　1.2 治疗方法

　　非手术治疗:包括卧床、支具。入院后即行后凸部位加垫，行体位复位。8周后配戴支具下床活动。

　　手术方法：全麻成功后取俯卧位,以伤椎为中心取后正中切口,根据术前确定的胸椎椎弓根的角度及方向,于上位椎体下关节突基部中外1/3交界点下方连线,与横突中上1/3连线的交界处进针(根据胸椎节段不同略有调整),置入椎弓根钉。咬除伤椎的棘突及椎板彻底减压后,上棒撑开矫形、固定,将咬除的棘突及椎板做成颗粒状骨植于关节突、横突间及钉棒周围,彻底止血后,置引流管。术后常规给予激素、脱水、神经营养药物等。

　　早期康复：术后第2 d即开始床上行肢体功能训练、呼吸训练，术后2周开始佩戴支具坐起、站斜床，逐步离床康复训练。具体方法包括物理治疗(PT)、作业治疗(OT)、理疗、高压氧及针灸等。

　　1.3 评价指标

　　影像学方法：X线片评价骨折类型、复位、脊柱序列;CT评价骨折严重程度、椎管状况、椎弓根钉位置;MRI评价椎管内占位、脊髓压迫、脊髓损伤信号。

　　美国脊髓损伤学会脊髓神经功能分级(ASIA标准)[2]：评价神经功能障碍。

　　日常生活动作能力(ADL)评分：评价日常生活自理能力。

　　2 结 果

　　2.1 骨折类型

　　压缩骨折(4/40)10%，爆裂骨折(11/40)27.5%，骨折脱位(23/40)57.5%，爆裂脱位(2/40)5%。

　　2.2 脊髓损伤ASIA分级

　　A级(29/40)72.5%，B级(3/40)7.5%，C级(4/40)10%，D级(0/40)0%，E级(4/40)10%。脊髓损伤发生率(36/40)90%。

　　2.3 40例均获随访，时间8～56个月，平均32个月。

　　2.3.1 非手术治疗组 3例骨折愈合，无神经功能障碍，1例16个月后出现后迟发性后凸畸形合并神经功能损害，行前后路联合手术。

　　2.3.2 手术治疗组 术后X线、CT、MRI复查,胸椎序列恢复良好，椎管内脊髓无压迫，内固定均无松动断裂,后路植骨已融合(图1)。有3例脱位由术前的Ⅲ度纠正至Ⅰ度，椎弓根钉位置不良5枚,但畸形无加重。

　　图1 典型病例：患者，女，32岁，T4～5骨折脱位 图1a、1b 术前、术后X线片 图1c、1d 术前、术后MRI(T2加权相)2.3.3 脊髓MRI 合并脊髓损伤患者36例，伤后1周内MRI检查，显示胸椎损伤平面相对应段脊髓信号增粗,脊髓内呈等T1、长T2信号,提示脊髓内有水肿、出血。伤后6个月MRI显示,损伤段胸髓普遍变细,蛛网膜下腔增宽,脊髓内呈短T1、长T2信号或混杂信号,提示脊髓变性。

　　2.3.4 神经功能恢复 脊髓损伤A级29例中仅1例恢复至B级(恢复率3.4%)，为感觉平面下降3个节段;B级3例中1例恢复至C级(恢复率33.3%),C级4例中2例恢复至D级(恢复率50%)(表1)。

　　伤后1周内MRI表现，髓内出血信号长度<4 mm者4例，均获得提高1个级别的恢复;髓内出血信号长度>4 mm者28例和脊髓横断者4例，均无明显恢复(表2)。

　　表1 脊髓损伤患者手术前后ASIA分级(n=36)术前分级n术后分级ABCDEA29281B3〖4〗21C4〖5〗22D0E合计3628332

　　表2 伤后1周内脊髓MRI表现与脊髓损伤预后(n=36)脊髓MRI表现n神经功能提高分级无变化1>1出血信号长度<4 mm404出血信号长度>4 mm28280横断44合计36324

　　2.3.5 日常生活自理能力改善 36例脊髓损伤患者早期康复治疗后日常生活动作能力(ADL)评分术前(50.23±8.45)分，术后(72.36±7.64)分,平均提高(22.53±6.25)分,统计学t检验(P<0.05)差异有显著性意义)。

　　3 讨论

　　3.1 中上胸椎骨折特点

　　中上胸椎由整个胸廓参与其稳定作用，前方有胸肋关节，侧方有肋椎关节，后方有呈叠瓦状排列的椎板，以限制胸椎过度后伸，后方关节突的关节面呈冠状位，可限制椎体过度前屈，加之椎间盘及韧带组织的稳定作用，使其稳定性明显强于脊柱其它节段，骨折发生率也相对较低。致伤暴力往往较大，本组病例致伤原因均为高能量损伤，其中交通伤占55%。骨折常较严重，本组病例爆裂骨折占27.5%，骨折脱位占57.5%，合并其他损伤者占65%。损伤机制多为前屈及轴向压缩所致，常累及多个椎体，本组病例骨折累及2个以上脊椎29例占72.5%。

　　3.2 中上段胸髓损伤特点和预后

　　由于胸椎管相对狭窄，骨折多较严重，易造成椎管内侵占，挫伤甚至横断脊髓。中上胸椎脊髓血供相对薄弱，伤后易导致脊髓缺血，进一步加重脊髓损伤。因此中上胸椎骨折具有脊髓损伤严重、功能恢复预后差的特点。本组病例中，脊髓损伤发生率90%,其中完全性脊髓损伤(ASIA A级)占80.5%。脊髓损伤预后与损伤严重程度相关，本组A级29例中仅1例恢复至B级(恢复率3.4%)，为感觉平面下降3个节段;B级恢复率33.3%,C级恢复至D级(恢复率50%，损伤轻者恢复机率相对较大，但仅为提高1个级别，仍显示预后不佳。

　　Christian[3]对颈脊髓损伤的MRI研究结果显示伤后2周内髓内出血信号长度<4 mm者预后相对较好。本组胸髓损伤MRI研究结果也与此相符，对脊髓损伤预后的评估具有参考意义。但将MRI作为胸脊髓损伤预后评估的指标，尚需进一步增加样本研究。

　　3.3 外科治疗策略

　　3.3.1 手术适应证 中上胸椎骨折的治疗选择,应充分顾及骨折类型及稳定性、脊髓损伤的程度以及合并其他损伤的程度。稳定性压缩骨折应行保守治疗。本组资料3例,单纯行保守治疗,效果满意。不稳定性压缩骨折(椎体高度丢失>50%、成角>30°,保守治疗可能发生进行性胸椎后凸畸形及不稳定、迟发性神经功能障碍[4]。本组1例16个月后出现此类状况，积极行前后路联合手术,矫正后凸畸形,重建脊柱稳定性。

　　合并不完全性脊髓损伤的中上胸椎骨折应积极手术，早期彻底脊髓减压并重建脊柱稳定性，这一观点已获得共识。对完全性损伤患者是否需要手术治疗,目前还存在很多争议。有些学者认为,脊髓原发损伤的程度决定了脊髓损伤的预后,已经发生完全损伤的患者即便给予彻底减压固定,对于脊髓损伤节段以下功能的恢复意义非常小。本组完全性脊髓损伤29例中仅1例恢复至B级(恢复率3.4%)，为感觉平面下降3个节段,也证实了这一点。但随着康复医学的迅速发展，从康复角度出发，重建脊柱稳定性可维持患者正常解剖和生物力学结构，对于术后护理,减少并发症,尽快进行康复训练并获得更好的康复效果，改善生活自理能力具有积极的意义。脊柱稳定性重建也可减少胸椎不稳或畸形导致的背痛发生率。同时，脊髓功能虽然预后差,但进行减压为脊髓损伤的自身修复或应用新技术(如电刺激、细胞移植等)治疗脊髓损伤创造了必要的前提条件，为患者保留了可能的恢复希望。

　　3.3.2 手术方法的选择 对不完全性脊髓损伤者，早期彻底脊髓减压与重建脊柱稳定性并重。对完全性脊髓损伤者，以脊柱稳定性重建为主,减压为辅，首选后路椎弓根固定,以简单有效为原则,尽量缩小手术范围,减少手术创伤,勿强求彻底减压而加大手术创伤。对于手术入路的选择，需结合骨折类型、椎管侵占情况、骨折新鲜或陈旧等具体条件决定。由于后路手术损伤小，椎弓根钉技术已经成熟，且能提供良好的三维固定，新鲜骨折一般以后方减压复位植骨加椎弓根螺钉固定为主。但因中上胸椎骨折受伤外力较大，累计阶段较多，内固定范围也比胸腰段骨折广泛[5]。本组均为新鲜骨折，全部选用了后路椎弓根固定，多为多节段固定，术后随访减压彻底，脊柱稳定性良好。周方[6]提出如脊髓压迫明显来自前方而后路手术又无法使骨折复位可考虑行前路手术，对于陈旧性骨折由于复位困难，大多需要行前路减压或前后联合入路手术来达到减压及固定的目的。

　　脊柱骨折合并神经损伤在稳定全身状况的同时应及早行减压稳定手术(72 h内)。由于中上胸椎骨折常合并多发损伤，如过早期手术治疗有较大的危险，应避开脊髓水肿高峰期，2周后进行，防止加重脊髓损伤,同时减少术中出血量,有利于患者全身情况的恢复。而一旦超过3周将很难复位骨折，造成手术方式更加复杂。

　　3.3.3 中上胸椎椎弓根螺钉内固定技术特点 上胸段椎弓根较细,因此置钉时必须定位准确,国人胸椎椎弓根的形态测量数据已有报道,胸椎椎弓根的进针点应位于横突根部中上1/3点与椎板交界处,进针时冠状面所成角度可通过相应椎板的垂线来确定,与矢状面所成角度较大,可通过术前CT扫描来确定。徒手置钉应在术前CT扫描椎弓根,测量椎弓根的径线及进钉角度，本组病例均为徒手置钉，椎弓根钉位置不良5枚,但畸形无加重。应用计算机辅助导航系统可提高置钉准确率。

　　3.4 早期康复

　　脊髓损伤早期康复的重要性和必要性已逐渐被人们所认识和接受。国际多中心的临床研究证实，在正确的急救处理、合理药物及外科干预的基础上，及时的早期康复治疗能明显减少脊髓损伤并发症，降低死亡率，促进神经功能恢复及功能代偿，可提高患者的生活自理能力并早日重返社会[7]。本组病例早期康复后，日常生活动作能力(ADL)评分平均提高22分，日常生活自理能力获明显改善。临床早期康复是脊柱脊髓损伤外科手术治疗的重要目的，也是评估外科手术治疗的重要指标，脊柱外科手术的成败除矫形外关键要看术后的功能恢复， 而康复治疗是促进功能恢复的主要手段。临床早期康复需骨科、康复科、泌尿科等多学科的合作完成，进行早期康复评定，制定康复目标和康复计划。康复包括物理治疗(PT)、作业治疗(OT)、理疗、高压氧、针灸、心理治疗、社会康复指导等综合内容。

【参考文献】
  　　[1] Hanlcy EN Jr,Eskay ML.Thoracic spine fractures[J].Orthopaedics,1989,7:689-496.

　　[2] 李建军,周红俊,孙迎春,等.脊髓损伤神经学分类国际标准(第6版,2006)[J].中国康复理论与实践,2008,7:693-696.

　　[3] Christian B,Johann R,Florian F,et al.Predicting neurologic recovery in cervical spinal cord injury with postoperative MR imaging[J].Spine,2006,5:554-559.

　　[4] Hanley EN,Simpkins A,Phillips ED.Fractures of thoracic,thoracolumbar and lumbar spine:classification,basis of treatment,and timing of surgery[J].Semin Spine Surg,1990,2:2-7.

　　[5] Yue JJ,Sossan A,Selgrath C,et al.The treatment of unstable thoracic spine fractures with transpedicular screw instrumentation:a 3year consecutive series[J].Spine,2002,27:2782-2787.

　　[6] 周 方,陈仲强,刘忠军,等.中上胸椎骨折脱位的临床特点及手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,11:1226-1228.

　　[7] 关 骅.重视脊髓损伤早期康复，提高脊髓损伤治疗水平[J].中国脊柱脊髓杂志，2007,12:885-886.

作者单位：1.首都医科大学康复医学院，北京 100068;2.中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓外科，北京 100068