闭合复位经皮内固定治疗肱骨髁上骨折的进展

【摘要】  肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，随着微创技术的进展，为了减少并发症和手术创伤，近年来闭合复位经皮克氏针内固定术在临床中得到了广泛的应用。本文查阅了儿童肱骨髁上骨折的相关文献，对肱骨髁上骨折的分类标准、闭合复位方法与参考标准、各种经皮克氏针内固定的进针技术及其疗效，以及闭合复位经皮内固定治疗的并发症与防治措施等研究进展做一综述。

【关键词】  儿童; 肱骨骨折; 肘; 骨折内固定术

Advances in supracondylar fractures of the humerus treated by closed reduction and percutaneous pinning fixation∥HUANG Shuming,KONG Jianzhong,SHUI Xiaolong.Orthopedic Department,the Second Hosptial of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325027,China

　　Abstract：Supracondylar fracture of the humerus is the most common fracture around elbow in children.In recent years,with the progress of minimally invasive technique,closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation has been widely applied in clinics to reduce the complications and surgical trauma.The relative literature concerning supracondylar fracture of the humerus in children was reviewed to find out the latest progress in classification criteria,the manipulation and reference standard of closed reduction,the configuration and effects of different percutaneous Kirschner wire fixation,and the complications and prevention measures for closed reduction and percutaneous pinning fixation.

　　Key words：children; humerus fracture; elbow; inner fixation

　肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，好发年龄是5～7岁[1]。目前对于无移位的骨折多采用石膏固定，随着微创技术的进展，仅对少数有开放性的骨折、神经或血管损伤的骨折及肿胀明显手法复位失败者或多次复位后位置不理想者进行切开复位内固定术，为了减少并发症和手术创伤，近年来闭合复位经皮克氏针内固定术在临床中得到了广泛的应用。

　　1 分类分型

　　分类的目的是为了更好的指导临床治疗及疗效的评估，由于骨折类型的多样化和复杂化，X线片以及体位等多因素的影响，多数学者依据影像学表现针对不同的侧重点作出了深入的研究。Gartland把伸直型骨折分为三型，Ⅰ型：骨折无移位;Ⅱ型：骨折远端后倾，或同时有横向移位，后侧骨皮质仍完整;Ⅲ型：骨折断端完全移位，骨皮质无接触[2]。因其实用而简便，临床中最为常用，但其并未考虑骨折端的旋转及骨折线的位置与方向。Wilkins等[3]对GartlandⅡ型依据有无旋转提出两亚型，A：青枝性骨折伴向前成角(骨折远端向后倾斜);B：青枝性骨折伴向前成角及旋转。据此对于轻微移位没有旋转者(Ⅰ、ⅡA型)仅需复位后石膏固定，而有旋转畸形或无皮质接触的完全移位者(ⅡB、Ⅲ型)则需行复位后克氏针内固定术[4]。为了更好明确骨折的稳定性及指导进针配置，Bahk等[5]根据骨折线的位置和方向提出正位片分4型：横行(倾斜<10°)、外侧倾斜(倾斜>10°同时骨折线近处位于外侧)、内侧倾斜(倾斜>10°同时骨折线近处位于内侧)、高位骨折(骨折线高于鹰嘴窝而未超过干骺端);侧位片分2型：高矢状倾斜(骨折线倾斜>20°)、低矢状倾斜(骨折线倾斜<20°)，并且认为骨折线的倾斜程度越大则更易于旋转或骨不连，更应该接受交叉或外侧3枚进针固定，而对于内侧倾斜型若单纯行外侧进针是不够的，但外侧倾斜型则要可行的多。

　　2 闭合复位的方法

　　2.1 仰卧位复位

　　孔建中等[6]取患儿仰卧位，患肢外展，在C型臂X 线机透视下纠正侧方、旋转、前后移位，恢复前倾角，由助手伸直患侧肘关节作前臂外翻动作以纠正远折端内倾，调整Baumann角至与健侧对比的度数差值≤4°，在纵向牵引的基础上屈肘至90°～120°。Lee等[7]则将患儿移至手术台边，肩关节外展90°，上臂置于C型臂X线机的影像增强器平板上，数块无菌布巾折叠衬垫之，以方便复位后的进针，手法复位后使用无菌弹力绷带固定于屈曲位。仰卧位复位在于牵引下术者利用拇指及手指逐步复位侧方成角和旋转畸形，然后拇指按压骨折远端尺骨鹰嘴以复位后方移位或后倾，同时前臂旋前位屈曲肘关节[8，9]。

　　2.2 俯卧位复位

　　Fowler等[10]在全麻下将患儿俯卧于手术台缘，肩关节外展90°，平行于手术台的手架支撑上臂以使骨折远端自由悬空，折叠的布巾衬垫于骨折近端，作为支撑点被动促进后方移位的骨折复位，消毒铺巾后肘屈曲60°位，纵向牵引正侧位X线透视下复位内外侧及后方移位。俯卧位于手术台缘上臂置于手架上主要是利用手臂架支撑、重力效应、纵向牵引及半屈曲致50 °～70°位而基本达到解剖复位的效果[11]。虽然该方法能避免因过屈肘关节而引起的血液循环障碍及尺神经损伤的风险，便于术中X线透视，但该体位难以获取，患儿气道相对较难管理，若需切开复位或血管神经探查时则需重新获得体位，因此目前该技术应用不多。

　　3 复位参考指标

　　通过提携角(carrying angle或C角)判断复位的骨折有无内外翻将是最精确的方法，然而术中要求肘部屈曲复位的情况下以致无法测出提携角预测肘内翻。Webb等[12]对Baumann角(B角)、肱尺角、干骺骨干角、肱骨小头倾斜角等测量分析证实与提携角最密切的是B角。Worlock[13]测定了正常肘关节B角与提携角，证明两种之间有显著负相关性，同时提出B角可用于预测骨折愈合后的提携角，该角<75°时即可避免肘内翻发生。B角对骨折的复位具有很好的指导意义，但在治疗移位的肱骨髁上骨折时，应用正位X线片测出的B角是不准确的，这就要求术中对骨折进行良好的复位，才能通过B角的校正有效预防肘内翻[14]。由于肱骨小头前倾角的存在，因此正位X线片时应使球管向肱骨近侧倾斜与垂直方向成25°投射才能显示骺板线用以测量B角[6]。侧位X线片的肱骨皮质前线能够反映出骨折的前后移位以及旋转，正常该线是通过肱骨小头的中1/3部，前倾角可以反映出骨折的前后移位，其正常是25°～30°[15]。

　　4 经皮克氏针内固定术

　　Swenson等首次提出闭合复位经皮交叉克氏针固定技术以来,因其创伤小、骨折固定稳定而效果好、固定时间短等优点使其得到了广泛的推广。但医源性尺神经损伤、针道的感染、骨折再移位、肘内翻畸形等并发症时有发生。尤其是内侧髁进针固定时总是令人担心医源性的尺神经损伤，以致探索最合适的配置进针方式一直成为争论的热点。

　　4.1 克氏针配置方式及技术

　　4.1.1 两内外侧交叉进针 内外侧交叉进针因其固定骨折的稳定性好而临床应用较为常见，但在进针点、针的直径及进针方向等技术上略有不同。张征石等[16]取直径为1.5 mm克氏针自肱骨外上髁最高点处进针,在冠状面上与肱骨干纵轴成40°,矢状面上向后10°经过骨折线穿透对侧近端骨皮质，肘关节伸直至屈肘50°位，拇指触摸到内上髁滑至下方遮挡尺神经沟保护后，再由内上髁顶点进针至近端外侧骨皮质穿透，交叉于骨折线近端1 cm处。Yadav等[17]触摸外上髁向上向内与矢状面成35°～40°，与冠状面成10°后倾进针，经过骨折线穿透至对侧骨折线上3 cm处的骨皮质，保护尺神经下同样由内上髁进针至对侧，两针交叉于骨折线上1.5～2 cm。孔建中等[6]则由助手触摸清楚内上髁最凸点向远侧、前方各移0.2 cm处作为穿针点，取直径1.5 mm 的克氏针方向与肱骨干冠状面一致,与肱骨干矢状面约成40°角进针至对侧近端，再由外髁穿入外侧克氏针。

　　4.1.2 两外侧平行进针 Ozturkmen等[18]取2枚2 mm的克氏针自外上髁平行进针至骨折近端皮质，因桡神经行于前后位的肌间隔的解剖位置，为避免桡神经损伤，所固定的针应位于外侧髁上脊的后方，在透视控制下进针于内侧皮质无需穿透，以保护尺神经。由于该进针配置在骨折稳定性上不及其它方式而临床应用不多，但因避开尺神经，尤其对于外侧倾斜型骨折不失为外侧进针技术的一种方式。

　　4.1.3 两外侧辐射进针 Skaggs等[19]取2枚0.157 cm的克氏针或2枚2.0 mm的斯氏针从外上髁部辐射进针经骨折线至对侧皮质并穿透，正位片所示两针于骨折线处保持最大分离，同时一针穿过鹰嘴窝，值得注意的是必须确保骨折远端外侧与骨折近端内侧部得到足够固定，而侧位片两针交叉于骨折线同时略前倾以顺应肱骨小头正常解剖。

　　4.1.4 两外侧交叉进针 Dorgan’s经皮克氏针内固定的方法是复位后第1枚由外上髁钻入，越过骨折线上升至内侧骨出皮质，第2枚从外侧骨皮质骨折线的近端，越过骨折线下降至内髁但不穿透皮质，第2枚应注意到进针点是外侧的干骺端而非骨干，在进针后容易滑离皮质而偏离进针位点。近年来因其固定稳定性好、术中并发症少以及不易发生医源性尺神经损伤，而逐渐得到临床应用[20，21]。

　　4.1.5 3枚交叉进针 Karapinar等[9]拇指触压鹰嘴找到外上髁分别钻入2枚辐射式的克氏针穿入到内侧皮质，C型臂X线机正侧位片控制进针的位置和方向，屈肘80°～90°位置后，避开尺神经沟从内髁部打入第3枚克氏针上升到外侧皮质。周荣平等[22]在 C型臂X线机控制下第1枚克氏针从远骨折端外下方斜向近骨折端内上方皮质，第2枚针平行第1枚于其外上方1 cm处打入，用拇指触摸到内髁固定并保护尺神经，之后从远骨折端内下方斜向外上方与外侧克氏针交叉固定第3枚克氏针。

　　4.1.6 3枚外侧进针 第1枚针置于骨折远端外下指向内侧，透视下经鹰嘴窝跨过骨折线透过内侧骨折线邻近的干骺端皮质，第2枚针于第1枚进针点稍上方成辐射或平行式进入骨折近端内侧皮质，两针在骨折线处必须保持最大化分离，第3针则置于前两针之间[7]。为了保证进针对骨折的稳定性，不论是平行抑或辐射进针，在正位片所示骨折线上的针必须保持足够的分离。

　　不论何种配置进针，为了保持所固定骨折稳定，正位片上所示针在骨折线处应保持最大分离，同时所进针内外端应邻近骨折线部皮质，骨折近端及远端都需有足够的固定[19]。

　　4.2 各种克氏针配置的比较

　　4.2.1 临床比较 Brauer等[23]通过35篇文献中2 054例患儿，其中2篇随机实验、6篇群组研究、25篇病例分析，认为内外侧进针尺神经损伤比外侧进针高5.04倍，包括所有手术致神经损伤在内则内外侧进针医源性神经损伤比单纯外侧进针高1.84倍，内外侧进针可提供一个更加稳定的配置，是外侧进针所致复位不良或畸形的0.58倍，系统回顾表明内外侧进针是一种更加稳定的配置，但是需要小心避免医源性神经损伤和复位不良。然尔前瞻性研究表明，内外侧进针与外侧进针2种进针配置就复位不良、Baumann角、肘活动度、医源性尺神经损伤均未见显著性差异[24，25]。

　　4.2.2 生物力学比较 Lee等[26]用人造儿童肱骨髁上骨折模型进行比较三种固定方法的生物力学实验，发现外侧辐射进针比平行进针更稳定，但在轴向旋转强度上要弱于内外侧交叉进针固定。Larson等[27]发现伴有内侧契形的骨折要比内侧完整的骨折扭转力弱;内侧完整组行外侧2枚辐射与内侧1枚交叉进针配置扭转稳定性最好，其次是外侧3枚辐射进针配置，而外侧2枚辐射进针与标准的内外侧交叉进针配置的扭转稳定性最差;内侧契形组同样外侧2枚与内侧1枚交叉进针配置扭转稳定性最好，而2枚外侧进针配置最差，标准内外交叉进针配置和3枚外侧进针配置没有统计学差异。

　　5 并发症及其防治

　　5.1 畸形愈合

　　肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见的并发症之一，近年来随着其机理认识的不断深入及Baumann角术中的应用，使得发生率明显下降，但因骨折类型及经皮进针固定的方式不同，据文献报道其发生率仍可达2.9%～8.6%[17，18，21，22]。即便骨折后获得解剖复位，与ⅢB型骨折相比，内侧骨骺受到挤压受损的ⅢA型骨折仍具有发生肘内翻的风险[28]。因此在强调复位后骨折面的对正对位的同时，充分认识骨折类型并考虑内侧皮质塌陷挤压损伤情况，术中对各复位参考指标加以校正，恢复骨折的正常轴线，进行合理配置进针，可有效预防畸形愈合。

　　5.2 针道感染

　　肱骨髁上骨折克氏针内固定的时间多在3～6周，由于克氏针内固定后尾端折弯留置皮肤外，其针道浅表感染仍时有发生，其发生率在0～8.6%[7、9、10、11、17、18、20、21]，但通常在抗生素控制下随着日后内固定取出后多能愈合，而其发生深部感染或骨髓炎较为少见。

　　5.3 医源性尺神经损伤

　　医源性神经损伤与骨折的严重程度、术前足够有效的评估、术者技术经验、经皮进针的配置方式密不可分，其发生率为0～12%[7～11，18、30]。其发生往往是因为内侧进针的直接穿透、挫伤、纽结或肘管紧缩间接损伤以及克氏针损伤高可动性的尺神经。为此有不少学者尝试改良闭合复位经皮内固定的技术以避免其发生，有内侧小切口暴露尺神经[25]，有避免内侧进针损伤而仅外侧进针技术[19～21]，有术中尺神经刺激预测进针点[29]。针对经皮内固定后出现的尺神经损伤治疗方式较多，有观察、内侧针取出、内侧针再固定、探查及内侧针再固定、探查再固定加肘管松解。但对于医源性尺神经麻痹目前较为合适的方法仅随访观察6～7个月，既无需探查也无需及早取出内侧针，随着日后内固定取出多能自然恢复其功能[30，31]。

　　6 小结与展望

　　随着微创技术的进展，经皮克氏针内固定术近些年来得到了广泛应用，然而为了避免并发症的发生，针对不同形式的骨折其进针点的选择、进针的角度、进针的数量尚缺乏一个合理的准则。由于前倾角的影响，垂直投射X线所示骺板线无法清晰显示，为此如何更加精确地测量Baumann角以指导复位和术后的疗效评定有待进一步的研究。

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作者单位：温州医学院附属第二医院骨科，浙江 温州 325027