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【摘要】 [目的]评价全髋关节表面置换术治疗髋关节疾病的近期疗效并探讨其临床体会。[方法]回顾性分析2006年10月～2008年4月行全髋关节表面置换术患者68例81髋，男32例40髋，女36例41髋;年龄24～74岁，平均42.5岁。采用金属对金属表面髋假体(metal on metal surface arthroplasty，MMSA)，随访6～25个月，平均14个月，进行髋关节Harris评分。[结果]本组病例随访期间无1例发生严重并发症。术后髋关节疼痛均明显好转，Harris评分由术前平均36分(30～45分)提高到术后平均93分(84～98分)，其中优70髋，良11髋，优良率100%。[结论]全髋关节表面置换术治疗年轻患者和对运动要求较高的老年患者的近期疗效满意，术后髋关节疼痛和髋关节功能明显改善，严格的临床适应证、完善的术前准备、精细的手术操作和对表面髋特性的清晰认识是全髋关节表面置换术成功的关键。
【关键词】 全髋关节表面置换术; 骨坏死; 强直性脊柱炎; 金属对金属
Early clinical results of total hip surface arthroplasty∥YANG Shu-hua,XU Wei-hua,YE Shu-nan,et al.Department of Orthopaedics,Union Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Sciences and Technology，Wuhan 430022, China
Abstract: To evaluate the early clinical results and the experience of surface arthroplasty of the hip. A total of 68 patients (81 hips) with osteonecrosis,ankylosing spondylitis,osteoarthritis,or hip dyplasia were treated with total hip surface arthroplasty.They were 32 male (40 hip) and 36 female (41 hips) ,with a mean age of 42.5 years.The mean follow-up was 14 months.Harris score system was used for the evaluation.No serious complications such as dislocation,femoral neck fracture,or infection were recorded in all patients.The average Harris score improved from 36 to 93.The outcome of 79 hips were excellent,2 good,and none failed.The good to excellent results were 100%.The total hip surface replacement is an effective solution for young patiens and old ateletic patients.The early results are satisfactory.
Key words：osteonecrosis; ankylosing spondylitis; metal-on-metal
全髋关节表面置换术是用金属对金属表面假体(metal on metal surface arthroplasty，MMSA)置换病变髋关节股骨头和髋臼表面。全髋关节表面置换术中股骨头颈切除较少、创伤小，保留了较多的骨质，较完整地保留了髋关节自然解剖形态和生物力学，为以后翻修提供了良好的基础，也为年轻患者和活动需求较大的老年患者提供了更好的选择。本研究评价全髋关节表面置换术治疗髋关节疾病的近期疗效。
1 资料与方法
1.1 临床病例
本组病例共68例81髋，男32例40髋，女36例41髋，年龄24～74岁，平均42.5岁。其中单髋55例，双髋13例;股骨头坏死55髋(Ficat分期均为II～III期)， 20髋伴有强直性脊柱炎髋关节病变， 4髋伴髋臼发育不良继发骨关节炎，2例2髋伴创伤性髋关节炎。所有患者均是首次接受髋关节手术治疗并排除严重心血管疾病，术前均存在严重髋关节疼痛与活动受限，且1年以上保守治疗无效，术前Harris评分30～45分，平均36分。
采用金属对金属表面髋假体，髋臼为非骨水泥型，股骨头为骨水泥型。假体规格为髋臼46～52 mm，股骨头40～48 mm，假体柄长度59～65 mm。
1.2 手术治疗
1.2.1 术前准备 术前行骨盆和双髋的X线及CT检查，了解患髋骨质质量并使用模板测量股骨头颈的长度、角度、颈干角;测量双下肢长度，以便术中尽量纠正;术前联合相关科室进行完善的评估;术前1 d预防性使用抗生素。
1.2.2 操作步骤 (1)采用全身麻醉，患者取侧卧位。双髋置换患者术中变换体位需在麻醉医生配合下完成，以避免体位改变发生麻醉意外。(2)采用髋关节后外侧切口，切开阔筋膜张肌并分离臀大肌，牵开臀中肌后切断梨状肌及外旋肌群，暴露小转子。切开关节囊，暴露股骨头并将其脱出。(3)沿股骨颈周围安放导引器夹紧股骨颈，在导引器指导下按颈干角133°～139°顺股骨头、颈的中轴打入导针，撤去导引器，装上环形测试器调整导针。沿导针方向钻孔、插入导杆并使用铰刀从大到小依次磨除股骨头骨质，以不超过股骨头、颈交界处为标准，以免侵犯股骨颈。换用槽式铰刀磨切出股骨头的假体匹配形态，套上试模确定股骨表面假体的型号。(4)充分暴露髋臼，清除髋臼内软组织，暴露臼底。按正常髋臼方向由小到大选择髋臼锉磨削髋臼，直至与所选定的髋臼假体型号相对应。用试模测试髋臼大小后冲洗干净，按正常外倾角及前倾角方向置入髋臼假体。(5)在股骨头上钻3～4个直径为3 mm、深5 mm的孔，刮除股骨头囊性变部分后彻底冲洗，清理股骨头表面的骨碎屑、凝血块和髓内脂肪。调制骨水泥，分别置于股骨头表面和股骨头假体的内面，将假体中轴柄插入股骨颈骨孔内，刮除溢出的骨水泥，持续加压至骨水泥固化。将股骨头纳入髋臼，检查是否有髋关节活动异常及脱位风险，放置引流管，逐层缝合。
1.2.3 术后处理 术后患肢着“T”型鞋，保持外展15°～20°，根据引流量于术后24～48 h拔除引流管，常规应用抗生素3～5 d。术后1 d即开始床上非负重患肢肌力与关节活动锻炼。术后2～5 d在医生指导下扶拐下地并逐渐负重行走，2～3个月后逐渐脱拐正常行走。
1.3 评价标准
定期对所有患者行髋关节Harris评分及影像学检查，术后1年内每3个月1次，1年后每半年1次，按Harris评分标准对髋关节功能进行综合评分：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，< 70分为差。对比各阶段影像学结果评价有无髋臼假体移位、骨盆倾斜、假体松动、股骨颈骨折及严重异位骨化的发生。所纳入结果均以末次随访为准。
2 结果
本组68例患者术后均获得随访，随访6～25个月，平均14个月。随访期间本组1例术后4个月时发生股骨颈骨折，其余未发生严重并发症。术后髋关节疼痛明显好转，无痛40髋，轻微疼痛9髋(1例1髋在骑车时才发生疼痛);髋关节功能明显改善，Harris评分由术前平均36分(30～45分)提高到术后平均93分(84～98分)，其中优79髋，良2髋，优良率97.5%。影像学检查无1例发生脱位、假体松动及异位骨化，疗效满意。
女性患者，48岁，双髋骨关节炎，一侧髋关节未融合行全髋关节表面置换术，一侧关节完全融合行大头金属对金属全髋关节置换术。
3 讨论
自Smith-Petersen首次采用股骨头金属单杯假体治疗髋关节疾病以来，全髋关节表面置换技术发展至今已有60多年的历史。随着生物材料的发展与几代学者的不断改良，表面髋关节假体已经发展为金属对金属表面髋关节假体商业化产品。现代全髋关节表面置换假体的特点为：(1)高碳钴铬钼合金的金属对金属假体;(2)髋臼均为压配，表面为多孔或羟基磷灰石喷涂，股骨头帽采用短细柄保持位置，股骨头假体骨水泥固定;(3)较大直径的球头假体以降低脱位率;(4)合适的接触磨擦以减小磨损。
相对传统的全髋关节置换术而言，全髋关节表面置换术有其显著优势：(1)较完整地重建了髋关节解剖结构，最大限度地保留了髋关节骨质，为以后的全髋翻修术提供了良好基础。Ball等[1]对全髋关节表面置换术失败后的翻修手术与初次全髋关节置换术进行比较，发现两者在手术创伤、时间、出血量以及并发症方面无显著性差异。患者通过全髋关节表面置换术，可将全髋关节置换术推迟8年甚至更长，且在此期间具有正常工作和活动能力。(2)较大的假体直径降低了髋关节脱位的风险。Cuckler等[2]研究表明，616例应用38 mm大直径球头金属对金属髋关节假体置换术患者在术后3个月内无1例发生脱位，另有78例患者应用28 mm球头传统髋关节置换术，脱位发生率为2.5%。(3)股骨上的力学传导接近生理状态，它能最大限度地保留本体感觉，可以满足年轻患者和对运动要求较高的老年患者的需求。Daniel等[3]在446例行全髋关节表面置换术患者的随访中发现，90%患者术后可以恢复体育活动，术后2～8年中仅有1例进行了翻修。
尽管如此，全髋关节表面置换术的使用依然存在争议，讨论集中在金属磨削的产生导致无菌性假体松动和较高的股骨颈骨折率。大量学者对患者术后血液中的金属离子浓度进行监控，Beaulé和Antoniades[4]监测20例行全髋关节表面置换术的患者，发现血中钴(Co)、铬(Cr)浓度分别在术后6个月和9个月时达到高峰，为术前的9.9倍和15.8倍，术后2年时降至术前的5.6倍和11.3倍。目前，尚无数据表明术后血液中金属离子浓度增高与假体松动和其他疾病的发生有关联。Amstutz等[5]报道1996年～2003年对600例行全髋关节表面置换术患者的随访结果，其中股骨颈骨折发生率仅为0.83%，均与术中操作不当导致股骨颈骨质强度降低以及患者本身股骨骨质条件差有关。因此，术中仔细准备股骨头和正确的股骨侧假体植入是防止股骨颈骨折的关键。随着假体材料的发展和手术方式的进步，全髋关节表面置换术被越来越多的医师所接受。
当前，全球大约3万人接受金属对金属表面髋关节置换术，术后4～5年的关节优良率为94.4%～99.7%[6]。Amstutz等[7]报道了436例500髋行全髋关节表面置换术的患者，平均随访4.2年，术后关节活动度恢复至正常水平，Charnley A型的患者术后Harris评分达95.2分，疼痛、行走能力、功能以及活动度的UCLA评分高于其他全髋关节置换术后的报道。瞿玉兴等[8]报道了31例行全髋关节表面置换术的患者，平均随访42个月，优良率97.3%。本组38例45髋行全髋关节表面置换术的患者，短期随访的优良率为100%，高于前面的任何一组报道。这与术者对手术适应证和手术操作的严格把握密不可分。早中期股骨头坏死、强直性脊柱炎髋关节病变、髋关节发育不良继发骨关节炎以及创伤性关节炎的年轻患者和对运动需求较大、身体情况较好的老年患者是全髋关节表面置换术的绝对适应证。在患者的进一步选择上，Beaulé和Antoniades[4]于2005年制定了SARI(surface arthroplasty risk index)评分系统，根据股骨颈囊变是否>1 cm、体重是否<82 kg、有无手术史、活动能力的UCLA评分等来筛选适合做全髋关节表面置换术的患者，并通过评分结果初步预期手术成功率。Amstutz等随访发现，女性、体重过轻、股骨头囊变过大、严重骨质疏松及股骨头较小的男性患者均是全髋关节表面置换术的风险因素。正确选择患者是提高手术效果和假体使用成功率的前提。
作者总结了全髋关节表面置换术在手术操作上的几个特点[9]： 1)暴露时仅清除髋臼周围影响股骨头脱出的骨赘和软骨，清除过多会影响髋臼假体的稳定。髋臼假体的植入需按照正常的前倾角。2)磨削股骨头时尽可能多地保留股骨头颈骨质，避免在股骨颈上切割形成切迹。3)股骨假体植入时保证颈干角133°～149°是保持正常应力传导、降低股骨颈骨折的关键。本组中68例81髋的颈干角为135°～138°，平均137°，优良率100%。
本组患者行全髋关节表面置换术治疗髋关节疾病的早期疗效令人鼓舞，术后髋关节疼痛和髋关节功能明显改善，但还有待长期随访的进一步证实。我们认为，严格的临床适应证、完善的术前准备、精细的手术操作和对表面髋特性的清晰认识是全髋关节表面置换术成功的关键。
【参考文献】
[1] Ball ST, Le Duff MJ, Amstutz HC. Early results of conversion of a failed femoral component in hip resurfacing arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2007,4:735-741.
[2] Cuckler JM, Moore KD, Lombardi AV Jr,et al.Large versus small femoral heads in metal-on-metal total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty, 2004,8:41-44.
[3] Daniel J, Pynsent PB, McMinn DJ. Metal-on-metal resurfacing of the hip in patients under the age of 55 years with osteoarthritis[J].J Bone Joint Surg Br,2004,2:177-184.
[4] Beaulé PE, Antoniades J. Patient selection and surgical technique for surface arthroplasty of the hip[J].Orthop Clin North Am,2005,2:177-185.
[5] Amstutz HC, Campbell PA, Duff MJ. Incidence and prevention of femoral neck fractures after hybrid metal-on-metal hip resurfacing[J].J Bone Joint Surg Br,2006,1:58.
[6] McLardy-Smith P, Steffen RT, Pandit H,et al.Metal-on-metal hip resurfacing:America, where are you[J].Orthopedics,2006,9:795-796.
[7] Amstutz HC, Beaulé PE, Dorey FJ,et al.Metal-on-metal hybrid surface arthroplasty: two to six-year follow-up study[J].J Bone Joint Surg Am，2004,1:28-39.
[8] 瞿玉兴，王禹基，孙俊英，等.全髋表面置换术31例临床分析[J].中华外科杂志，2006，12：836-838.
[9] 杨述华，邱贵兴.关节置换外科学[M].第1版.北京：清华大学出版社，2005，382-386.
作者单位：(华中科技大学协和医院骨科，武汉 430022)