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【摘要】 ：［目的］探讨椎体后凸成形术(PKP)治疗慢性骨质疏松性椎体骨折(VCF)患者的临床疗效。［方法］对2005年8月-2009年3月行PKP治疗的15例患者进行随访，手术前后给予视觉模拟评分(VAS)，比较VAS变化的差异，了解并发症的发生及患者的主观满意程度。［结果］平均随访时间14.3个月；术前VAS平均为9.2分，随访时为2.7分；患者疼痛均出现一定程度的改善；所有患者无骨水泥渗漏造成的神经压迫等症状，主观满意程度良好。［结论］ 应用PKP治疗慢性骨质疏松性椎体骨折疗效满意；对于MRI上T1T2均为低信号的患者，术中不应强调过度复位，易造成骨水泥渗漏。
【关键词】 骨质疏松性椎体骨折 骨质疏松 后凸成形术 慢性
椎体后凸成形术是20世纪90年代发展起来的一项微创技术，主要用于治疗老年骨质疏松性椎体骨折。Crandall［1］将骨质疏松骨折分为3期：急性期(<10周)，亚急性期(10～16周)和慢性期(>4个月)。临床上对于慢性骨质疏松骨折的后凸成形术治疗效果报道较少。本院自2005年8月-2009年3月共治疗15例患者，将其临床资料进行分析并讨论临床效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组15例21椎，男2例，女13例；年龄65.88岁，平均72.4岁。均有明显的胸腰背痛，没有脊髓及神经根压迫症状。9例有轻微的外伤史，6例无明显的外伤史。受伤或出现腰背痛的时间距手术时间间隔平均为8.6个月(5～16个月)。累及椎体：T11 5例，T12 6例，L1 8例，L2 2例。均采用球囊扩张椎体成形术(手术器械为美国Kyphon公司中国代理提供)，术后24 h下地行走。
1.2 临床症状
所有患者均有明显的腰背痛，卧床休息后疼痛明显缓解，翻身及下床活动后明显加重。术前均通过口服消炎镇痛药物，卧床休息或抗骨质疏松治疗，效果不明显。临床查体局部有压痛和明显的叩击痛。
1.3 影像学表现
术前均行脊柱正侧位片，MRI检查T1为低信号，T2为高信号或低信号，脂肪抑制信号(STIR)均为高信号。
1.4 方法
分析所有患者的临床和影像学资料，采用视觉模拟数字法(visual analog scale，VAS)判断腰背部疼痛的变化，观察骨水泥渗漏比例，运用配对t检验，评估手术效果。
2 结 果
所有15例患者均顺利完成手术，未出现并发症。术后平均随访14.3个月(5.6～24.8个月)。术后胸腰背痛明显缓解或消失，疼痛VAS评分由术前平均9.2分下降至2.3分(t=-3.817，P<0.05)，随访时2.7分(与术后相比，t=-3.354，P>0.05)。6例椎体出现骨水泥渗漏，1例渗漏至椎管内，2例至邻近椎间隙，2例至椎旁，1例渗漏至椎间隙和椎旁，均未出现神经压迫症状。患者对手术的主观满意程度良好，93.3％(14例)对手术结果非常满意或满意。
典型病例：
患者，女，84岁，因腰背部疼痛半年入院。入院诊断为L1慢性骨质疏松性压缩性骨折，于2007年4月在局麻下行球囊扩张椎体成形术，术后24 h下床，VAS评分由术前9分下降至1分（图1～4）。
3 讨 论
3.1 骨折分期
目前对于骨质疏松性脊柱骨折的分期，文献报道，新鲜骨折(急性期)为伤后2周内，也有定义为伤后4周内。杨明亮［2］认为骨质疏松性椎体骨折后6周内为新鲜骨折(急性期)，>6周为陈旧骨折。影像学上椎体楔形变基础上伴骨硬化、骨质增生，提示陈旧性VCF；从X线上或CT上观察到清晰的骨折线，核磁共振上观察到T2脂肪抑制相高信号，可确认为新鲜骨折。杨惠林等［3］将病史在3～6个月以上明显腰背痛史，且影像学上见椎体内裂隙或真空征，边缘硬化，归结为骨折疏松性骨折不愈合。Baker认为根据骨折时间的长短，磁共振能够显示脊髓信号的特征性变化，急性或亚急性骨折即2～30 d之间的骨折，在T1相上呈低信号，在T2相和脂肪抑制相上呈高信号。30 d后，大多数骨质疏松脊柱骨折在三系列成像中显示为等信号。作者观察到的部分病例T1T2相均为低信号，T2脂肪抑制相为高信号，考虑骨折已进入骨折愈合晚期，骨折边缘已硬化。但不愈合小部分椎体骨块引起的水肿被脂肪干扰，不足以在T2相表现出来，T2脂肪抑制相上则表现明显。本组资料所有病例都位于胸腰段，活动度大，椎体内不愈合骨块存在微动，故临床上腰背痛明显。
3.2 骨折时间与临床效果
骨质疏松压缩脊柱骨折手术时机尚无定论，临床效果和骨折时间无统计学相关性。研究发现，不管骨折时间长短，PKP均可明显减轻疼痛，改善活动度［4］。Kauffman等认为，PVP对于不同时期的VCF均可以明显缓解疼痛，不受骨折时间的限制。Brown等［5］对41例有症状的陈旧性VCF患者(平均骨折时间40.8个月)进行回顾性研究，发现有80％的患者疼痛缓解，相对于新鲜骨折，陈旧性VCF的患者疼痛完全缓解的比例较低。本组病例术前疼痛平均时间8.6个月，术后疼痛大多出现一定程度的缓解，说明后凸成形术治疗慢性骨质疏松性椎体骨折仍有效。1例不满意患者术前疼痛时间最长为16个月，说明治疗不宜过晚。
3.3 骨水泥渗漏
后凸成形术能明显纠正后凸畸形，恢复椎体高度，并能有效降低骨水泥漏出机率，文献报道为7.8％，明显低于经皮椎体成形术。骨水泥的渗漏与骨水泥注射时的性状及注射量有关［6］，慢性骨质疏松性VCF由于椎体内部分骨质硬化，球囊撑开有限，如强行过度撑开会引起新的骨折，造成骨水泥渗漏。本组6例渗漏有4例术前MRI上T1T2均显示低信号，术中球囊撑开困难，高度恢复不明显，过度撑开造成周围皮质破裂引起骨水泥外漏。本组病例骨水泥渗漏率高达28.6％与手术操作有关。临床上对于术前MRI显示T1T2均为低信号，临床腰背痛明显的患者，不必刻意恢复椎体高度，否则会造成骨水泥渗漏。
PKP治疗慢性骨质疏松性椎体骨折疗效满意，但治疗不宜过晚。对于MRI上T1T2均显示低信号的，手术操作避免过度撑开，以防骨水泥渗漏。
【参考文献】
［1］Crandall D，SIaUghter S,PHanHn S.Jerman acute versus chronic vertebral alcompression fragtures treated with kyphoplasty：earty results［J］.The Spine Journal,2004,4:418-424．
［2］杨明亮，洪 毅，李建军.新鲜与陈旧骨质疏松性椎体骨折的鉴别诊断［J］．中国矫形外科杂志，2008， 16： 897-899．
［3］杨惠林，王振林,牛国旗.骨质疏松性胸腰椎骨折不愈合的诊断与治疗［J］．中华骨科杂志，2007，27： 682-685．
［4］Dankl BB，Louis AG,Manu S，et al．Treatment of chronic symptomatic vertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty［J］．AJR，2004，182：319-322．
［5］Brown DB，Glamermarl CB，Gilula，et al．Correlation between preprocedural MRI findings and clinical outcomes in the treatment of chronic symptomatic vertebral compression fractures with percutaneous vertebroplasty［J］.AJR Am J Roentgenol，2005，6：1951-1955．
［6］孙刚，丛永健，谢宗贵，等．国产药械行经皮椎体成形术治疗椎体转移瘤［J］．中国矫形外科杂志，2003，13：878-881．
作者单位：南京中医药大学附属常州中医院骨科,213003