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【摘要】 锁骨骨折是一类很常见骨科疾病，传统治疗锁骨骨折往往采取非手术疗法，但对于严重的粉碎性骨折，往往会导致骨不连或者畸形愈合，预后较差。很多种治疗方法被报道，但是仍未能对治疗方法的选择达成统一意见。本文试对各种治疗方法进行综述，以期能总结各种治疗方法的适应证，及锁骨骨折治疗的新动向。
【关键词】 锁骨; 骨折; 保守治疗; 内固定治疗
Clinical research on the treatment of fractures of the clavicle∥LI Dingbin,ZHANG Zhaotao.Guangxi Orthopaedic Traumatology Hospital,Nanning,Guangxi 530001,China
Abstract：Fractures of the clavicle are common and have been typically addressed to nonoperative treatment.However,to the comminution or complete displacement,there is a marked risk of nonunion,malunion,and poor outcome.Several treatments have been proposed,but there is no consensus about the treatment of choice.This article investigates the most common treatments and tries to find the indications for the treatments,and the new direction for the treatments of fractures of the clavicle.
Key words：clavicula; fracture; conservative treatment; fixation treatment
锁骨为“S”形管状骨，外侧端向后弯曲，呈凹形，内侧半凸向前侧，位于胸廓的顶部前方，全长位于皮下，是上肢带与躯干连接的骨性结构，易遭受外力发生骨折，锁骨骨折约占全身骨折的5%～10%[1]。由于锁骨骨折的发生率很高，国内外学者在治疗该疾病时积累了大量的临床经验和技术，传统的“8”字绷带和新兴的外固定器[1]的使用、各种内固定的应用，极大丰富了锁骨骨折的治疗，有必要对这些经验和技术做好总结，更好的探讨该类疾病的治疗方法。
1 保守治疗
1.1 “8”字绷带固定
“8”字绷带固定方法为传统的保守治疗方法。青枝骨折及无移位骨折可直接固定，有移位骨折应先行手法复位，再行固定。吕志华等[2]报道用此方法治疗锁骨骨折485例，以Karlstvom等评价标准进行评估：除8例骨折畸形愈合较明显，影响外观，但均未明显影响功能康复外，余皆愈合良好，优良率达98%。并认为只要无神经血管损伤的闭合锁骨骨折均可行保守治疗。“8”字绷带固定具有固定可靠、简单、轻便、费用低之优点，是基层医疗机构治疗锁骨骨折的首选方法。但是此方法固定强度不可靠，易发生骨折再移位、畸形愈合等并发症，长久固定影响患者活动，引起肩关节活动受限。郑玉高等[3]报道将锁骨前上放置一小夹板，两端达锁骨内段，远端到肩部，再用石膏绷带从患侧肩前上方绕过腋下，经背部向患侧肩前方，如此反复包绕12～20层，47例锁骨骨折患者4～6周愈合，无明显畸形、骨不连。无继发性血管神经拉伤。认为此种改良方式取材较简便，固定比较稳定。但是容易出现皮肤压伤、功能受限等并发症。洪明飞等[4]应用弹力绷带行斜“8”字固定，认为弹力绷带由于自身的弹力作用可以使骨折端逐渐复位，可以克服前臂和斜方肌对骨折的拉力，减少再移位可能。但弹力绷带的松紧度难以掌握，易造成患者早期痛苦而放弃治疗，也易因压力太大而发生压迫性皮肤溃疡。
1.2 外固定器治疗
外固定器治疗锁骨骨折是近来发展较迅速的一种治疗锁骨骨折的方法，应用简便，固定强度高，可早期活动患肢，避免肩关节活动受限。亓英国报告[5]利用自制外固定架治疗锁骨骨折74例，解除固定后，行肩部功能锻炼，仅11例肩部有畸形愈合，无功能障碍。余肩部外观正常，治疗效果佳者82.43%，良好者14.86%，失败2例占2.71%。外固定架能较好地恢复锁骨力线及功能，同时整个肢体基本处于裸露状态，便于观察血运，能随时调整松紧度，观察皮肤是否有受压情况，而且重量轻，携带方便，便于搬运及护理。但对于不稳定性骨折、陈旧性锁骨骨折、开放性锁骨骨折不宜使用。
2 手术治疗
2.1 捆绑法
苏明海等[6]利用PDS线捆绑治疗19例锁骨骨折，效果满意，认为PDS线具有一定强度，能维持有效强度达到8个多月，即节约了成本又避免了金属内固定需二次手术取出的弊端，且切口瘢痕很小，但抗旋转力较差，对于粉碎性骨折不能达到牢靠的固定效果。刘小平[7]报道改用钢丝行“8”字环固定，比缝线更坚固，可以对骨折端产生较大压力，促进愈合，且扭结方在骨折的张力侧，可起动力加压作用，减少再移位的可能。但其缺点也是不能应用于难于固定的粉碎性骨折，限制了其临床应用。
2.2 克氏针内固定
克氏针内固定是一种开展范围较广的治疗方法。巫中华[8]报道，以此法治疗64例，术后X线片示骨折解剖复位38例，近解剖复位22例，4例复位不够满意。固定针位置满意，断端稳定。手术切口均一期愈合，术后3～6个月取出克氏针。经6个月～1年随访，优56例，良6例，可2例。有2例在术后练习肩关节外展活动时针体移位约0.5～1 cm，但未穿出皮外，骨折端稳定，减少活动后针体稳定。也有学者用双行克氏针平行内固定治疗锁骨骨折，加强了固定强度，且对于单行克氏针抗扭转力差的缺点有所改善，但手术切口大，对于粉碎性骨折不能达到更稳定的固定[9]。
2.3 三棱针内固定
闫保平等[10]以三棱针内固定治疗锁骨骨折，随访97例，优良率达到96.9%，认为三棱针具有防旋转作用，且锐利的棱更易进入锁骨内松质骨中，防旋防退针，比克氏针更稳定。
2.4 斯式钉内固定
H.Yamaguchi等[11]利用斯氏钉内固定治疗11例患者，骨折均全部愈合，并顺利取出。无并发症及固定脱落。认为斯氏钉是一种廉价、操作便捷、安全的内固定器材，特别是对于Neer Ⅱ型锁骨骨折。
2.5 锁骨钩钢板内固定
锁骨钩钢板是根据锁骨的解剖特点设计，与骨骼的形态相符，便于手术复位。使用方便，钢板较薄，钩端位于肩峰后方，对肩袖损伤小，不损伤肩锁关节，避免了继发创伤性关节炎，有利于肩关节功能恢复。逄海东等[12]利用锁骨钩钢板治疗锁骨外侧端骨折26例，随访21例均骨折愈合，无畸形愈合、部分愈合及再骨折发生。按Lazzano评分：优21例，良5例，差0例。术后7～12个月拆除内固定，无感染、断钉、钢板断裂等并发症。张笑等[13]应用锁骨钩板治疗Neer Ⅱ型锁骨远端骨折和Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位24例，发现所有患者均获得良好的复位和固定，手术后X线片复查骨折复位率100%，患者肩关节在术后2周平均外展可达到90°，无术后变位及骨折不愈合。有1例因钢板挤压过紧出现肩锁关节疼痛，钢板取出后症状消失，只在活动量大后出现酸痛不适。内固定取出后，无再骨折和脱位的病例。按Karlsson评分，关节功能恢复良好率100%。
2.6 解剖钢板
解剖钢板的螺孔为椭圆形，螺孔纵轴与接骨板纵轴一致或平行。钢板的板螺孔周边为光滑平面，与长骨纵轴相平行或一致，在有外力或内力情况下，螺钉顶端可在螺孔周边的光滑面上产生相对移动，这种移动是“可逆”的。国产解剖钢板能稳定的固定骨折，同时，在外力或内力作用下，骨折断端之间能产生“微动”刺激骨折断端并产生初始骨痂反应，反复力的作用将有利于重复产生初始骨痂反应，保护脆弱的新生血管和骨小梁不受破坏，有效促进骨折愈合。唐少龙等[14]对32例急性锁骨中段骨折进行切开复位采用锁骨解剖钢板内固定治疗。结果随访5～17个月，骨折均愈合，时间2～3.5个月，平均2.5个月。术后32例肩关节功能优良率100%。锁骨解剖钢板治疗锁骨中段骨折创伤小、固定牢固，安全性高，能早期活动肩关节，有助于肩关节功能的恢复及减少术后疼痛。
2.7 重建钢板
重建钢板可很方便地在水平轴上对钢板进行塑形，以符合锁骨在水平截面上的“S”型外观，使得钢板能紧贴骨面并起张力带固定效应，以对抗弯曲应力和旋转力，达到可靠的内固定效果，便于钢板的放置和固定，对于长斜形或粉碎性骨折，需要多孔长钢板固定时，这一特点的优越性将显得更为突出。其次，钢板螺钉内固定器的固定效果明显优于克氏针或克氏针加钢丝捆绑固定，它固定牢固，可控制来自骨折端的各方向的剪切或旋转力，为骨折愈合创造了条件，也有利于患者进行早期功能锻炼。张旭坤等[15]利用重建钢板治疗71例，平均手术时间60 min，骨折愈合时间平均8个月，并发症4例(均为钢板断裂)，优良率94.4%。
2.8 形状记忆合金环抱器
镍钛形状记忆合金是一种新型内固定材料，具有独特的形状记忆功能，即在低温下(0～5℃)可随意变形，当温度升高至人体温度(37℃)时，它便可自行恢复至设定的形状，同时产生一适当的形状恢复力。具有优良的生物相容性和低生物退变性，弹性模量与人骨较为接近，可降低应力遮挡作用;重量轻、无磁性、耐磨损、耐腐蚀以及更高的疲劳强度、断裂强度、冲击韧性、抗弯强度等优点。左进步等[16]选用兰州西脉记忆合金股份有限公司生产的TiNi形状记忆合金环抱器，随访9～22个月，均于6～12周左右临床愈合，本组42例，优32例，良8例，可2例，优良率95.2%。1例4周时环抱器远端翘起，经制动患肢而愈合。无感染及骨不愈合发生。认为记忆合金环抱器用于锁骨中段骨折时可在骨折复位后直接固定，操作简便省时，手术时间比传统手术方法缩短1/3～1/2，同时由于环抱臂的抱紧作用可抵抗剪力和旋转力，有利于骨折的愈合。但是，在治疗中外1/3、中内1/3交界处及外1/3骨折或骨折线较长时，易出现环抱器主板与锁骨弧度不相适合而出现间隙、环抱臂把持力不均匀等缺点。造成固定失效。
2.9 微创治疗锁骨骨折
随着外科手术学的进展及人们对骨科手术要求的提高，微创技术越来越广泛的应用于锁骨骨折的治疗中。胡洪军等[17]报道，经皮微创锁定加压钢板治疗锁骨骨折，仅于骨折近端锁骨上缘切长约1 cm小切口，深达骨膜外，及固定加压钢板的两端各切长0.5 cm切口，于骨折内外两端各拧入1枚螺钉即可，伤口用可吸收线皮内缝合。20例骨折愈合时间5～11周，平均8周，无骨折延迟愈合和不愈合，无钢板松动断裂。认为应用经皮锁定加压钢板内固定技术创伤小，对骨折端的血运破坏少，保护了骨折端的软组织，有利于骨折的愈合，且并发症少，较传统治疗方法时间缩短，减轻了患者的痛苦。笔者[18]以微创方式，于锁骨上缘做一平行于锁骨的小切口1.5～2.5 cm，复位后用直径3.5 mm的中空加压螺丝钉内固定，25例患者随访3～20个月，平均6.5个月，未发现骨不愈合，伤口无感染，愈合时间为1.5～3个月，平均2.1个月。其中优32例(91.43%)，良3例(8.57%)。
3 讨 论
传统的悬吊及“8”字绷带法在我国应用广泛，也有大量文献证明了其效果的确切性，但限制了肩关节的早期活动，且需要患者保持叉腰挺胸体位，早期疼痛难以忍受，患者依从性较差，Hill[19]在一组242成人锁骨中1/3骨折中发现，66例(27%)有明显移位，经保守治疗38个月进行检查，结果发现8例(12%)骨未愈合，13例遗有中度疼痛，15例有臂丛神经受刺激症状，2例对外形不满意，尤其当原始骨折短缩≥2 cm时，发生骨不连的机率及不满意率将大大增加。外固定支架比传统的保守治疗方法优势更明显，但目前仍缺少临床资料的总结及外固定支架规范的模型。克氏针内固定法加强了骨折的固定，比传统方法减少了损伤，但克氏针本身的不稳定也带来了很多的并发症，张云等[20]总结了由4家医院收治的366例锁骨骨折，采用切开复位、克氏针内固定治疗，对其进行回顾分析术后并发症及其原因，228例获随访，出现并发症56例，其中男39例，女17例，发生率24.6%。克氏针滑脱游走3例(1.3%)，其中克氏针进入肺内1例，刺破胸膜致气胸2例，克氏针退出16例(7.0%)，针道感染11例(4.8)%，克氏针折弯8例(3.5%)，骨折畸形愈合7例(3.1%)，骨折不愈合6例(2.6%)，肩关节疼痛活动受限5例(2.2%)。甚至有外国学者认为，单纯克氏针并发症高达32%[21]，且存在克氏针滑脱等危险，应当摒弃此种方法。经改良克氏针加可吸收线或钢丝张力带固定法、双行克氏针固定法，加强了固定强度，减少了克氏针折弯等并发症。螺纹针的使用减少了克氏针滑脱并发症，但仍不能解决克氏针抗旋转力较差的问题。斯氏钉的应用，较好地替代了克氏针等内固定器材对于锁骨远端骨折固定不牢固的问题，且固定位置不损伤肩锁关节，能提供肩关节的早期活动，减少了肩关节疼痛的发生，但只能应用于锁骨远端骨折。各种内固定钢板的应用，加强了固定的力量，但也存在钉道感染、肩关节活动受限、钢板断裂、钉道及伤口感染等并发症[22]，镍钛合金环抱器重量轻，安放方便，但是易松动，王力刚等[23]报告26例锁骨骨折，发生松动致畸形愈合4例，因取出困难致再骨折1例，且价格昂贵，难以普及开展。锁骨钩钢板是一种很好的治疗锁骨远端骨折的器材，尤其是对于锁骨骨折合并喙锁韧带损伤的患者，既能提供坚强固定，又不损伤喙锁关节，还能行肩关节的早期锻炼。文献报道内固定后致骨折畸形愈合甚至钢板断裂的病例，大多是因为所选钢板型号不合适引起，选用4～6孔钢板可以明显减少此类并发症。微创手术，是适应社会科学技术及人们对外科手术的要求日益提高而产生的，它可以减少皮肤及骨折部位的损伤，不影响术后外观及功能，且符合最近提出的生物内固定的理念，发展前景广阔。锁骨骨折仍以保守治疗为主，近来手术有增多趋势，因此如何设计一种外固定装置，要求仅固定患侧肩关节，固定可靠，操作简单，患者舒适、易接受，作者正进行这方面研究。
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