骶骨骨折合并神经损伤的诊断和治疗新进展

【摘要】  骶骨骨折常见于多发创伤，容易漏诊，当合并神经损伤时治疗较为困难。本文总结了近年来骶骨骨折合并骶神经损伤的分型、受伤机制、诊断(包括病史、临床表现、辅助检查)和治疗(包括各种手术方法和不同内固定材料的治疗效果)的研究进展，这些技术的运用在治疗过程中将起到积极的作用。

【关键词】  骶骨骨折; 神经损伤; 诊断与治疗

骶骨骨折在骨盆骨折中约占20%～30%，其中22%～60%合并有神经症状，由于骶骨的解剖位置较隐蔽，多伴有其他部位的严重骨折和器官损伤，漏诊率极高。近年来国内文献报道较少，现就骶骨骨折及骨折合并神经损伤的诊断及治疗研究进展综述如下。

　　1 骶骨骨折的分型

　　目前尚无统一的骶骨骨折分型方法。Denis等[1]根据骨折部位分为三型。Denis Ⅰ型：骶骨翼区骨折，无骶孔区和骶管区的损伤。Denis Ⅱ型：骶骨孔区骨折，骨折线通过骶孔，可累及骶骨翼，但不累及骶管。Denis Ⅲ型：骶管区骨折，骨折通过骶管，可累及骶骨翼和骶孔区，骶骨横形骨折亦属于该型。Gibbons等[2]将Denis Ⅲ型骨折又分为两型：纵形和横形骨折。纵形常伴有严重的骨盆损伤;横形常见于高处坠落伤和交通伤，常伴有严重的神经损伤，又称为跳跃者骨折，或自杀者骨折。Sabiston等[3]将骶骨骨折分为：伴有骨盆骨折的骶骨骨折、低位单独的骶骨骨折及高位单独的骶骨骨折。第1类骨折最常见，通常为骶孔区的骨折;第2类骨折多为直接外力引起，较少伴有神经损害;第3类骨折多由间接外力引起，有较高的神经损伤发生率。

　　2 骶骨骨折合并神经损伤的机制

　　骶骨骨折合并神经系统损伤可高达22%～60%，大大高于骨盆骨折中神经系统损伤的发生率。Denis等报告Ⅰ型骨折神经损伤少见，神经损伤发生率5.9%，偶可导致L5神经根损伤。Ⅱ型骨折引起神经症状占28.4%，常累及L5及骶神经根。Ⅲ型骨折神经损伤达56.7%，常引起鞍区感觉丧失和括约肌功能障碍。Schildhauer认为[4]当S1、S2孔压缩50%以上尤其是75%以上的挤压，易产生不可逆的神经损伤。全仁夫等[5]的动态冲击试验表明骶骨Denis Ⅰ、Ⅱ型骨折居多，常累及一侧或两侧神经根。李亚洲等[6]认为通过标本解剖与CT测量发现L4、腰骶干支、L5神经和腰骶干是与骨盆壁和骶髂关节关系最为紧密的神经，它们在骨盆后环骨折及其治疗时最易受损。赵立力认为[7，8]侧方挤压型暴力致骶骨Ⅱ区骨折神经损伤以压迫伤为主，最多累及到L5、S1、S2，与骨折压缩程度呈正相关关系;前后挤压性暴力致骶骨Ⅱ区骨折神经损伤以牵拉伤为主，以S1、S4为主，也与骨折移位程度呈正相关关系。Mehta等[9]将骶骨骨折引起的神经系统损害分成3种类型：(1)一侧感觉障碍;(2)一侧运动功能减退(同时伴有或不伴有感觉减退);(3)直肠和(或)膀胱功能损害(同时伴有轻微运动和感觉减退，往往提示马尾或两侧神经根损害)。但骶骨骨折患者合并有全身其他部位较为严重的损伤时，常掩盖病情。所以Gibbons[2]指出双侧神经根在伤后很难立即评价大小便功能恢复情况。

　　3 骶骨骨折合并神经损伤的诊断

　　3.1 病史及临床表现

　　骶骨骨折合并其他部位的严重损伤时，骶骨骨折合并骶神经损伤所致的功能障碍常常被掩盖，待合并伤稳定后，神经损伤症状才逐渐凸现，因此，骶骨骨折的漏诊率、延迟诊断率较高。对于高能量损伤者(如交通伤、高处坠落伤)应在抢救威胁生命的严重创伤的同时，向患者及家属详细询问病史，对骨盆和下腰椎骨折的患者应行骶骨部的检查，如有局部压痛、血肿、畸形，或有鞍区感觉减退，大小便失禁，小腿后外侧疼痛麻木、肌力减退等，则提示有骨折发生。

　　3.2 X线片

　　前后位骨盆X线片对骶骨骨折确诊非常必要，但是由于骶骨的生理后凸、髂骨翼的重叠，X线片上S1、S2骨折常显示不清，必要时应摄骨盆的入口位和出口位片，前者可清晰显示骶骨翼和骶骨体，后者对骶骨孔的显示更为理想。还有Ferguson法以骶骨为中心，向头侧倾斜30°摄前后位片。Nabil[10]研究发现出口位及Ferguson法成像对诊断意义更大。

　　3.3 CT

　　CT能较好地判定骨折部位、骨折的类型及隐匿性骨折，对高度怀疑骨折而骶尾骨常规正侧位片未见异常者具有特异性。螺旋CT三维重建技术使骶骨骨折的确诊率大大提高，使骶骨立体地、多轴化、多角度地展现，对判断骶骨骨折的类型、骶神经受压的部位、决定治疗方案均有重要的价值。

　　3.4 MRI

　　MRI检查对神经软组织有较好的分辨率，当骶神经损伤时MRI图像可发现骶神经周围脂肪组织消失，神经周径改变等表现。垂直冠状位扫描和水平轴位扫描层面较佳地显示骶丛的根段、丛段、干段结构，骶骨长轴冠状位适于观察骶骨体、骶孔内和S1～4及其骶孔外周近段的改变，水平轴位扫描是显示坐骨神经干横断面的最佳层位。白靖平等[11]认为骶骨斜冠状位扫描可显示腰骶干S1～4神经根对诊断意义最大。

　　4 骶骨骨折合并神经损伤的治疗

　　4.2 非手术治疗

　　Denis等[1]认为稳定的Ⅰ型骨折，可采用卧床休息，早期无负重下床活动。Sabiston等[3]主张对骶骨骨折合并神经系统症状者行保守治疗，只有当受伤数周后神经根疼痛症状不缓解或进行性加重时，方考虑手术治疗。

　　4.3 外固定支架治疗

　　骨盆系完整的闭合骨环，可分为以耻骨联合为中心的前环和以骶髂关节为中心的后环，Tile[12]发现骨盆前部结构对骨盆的稳定作用占40%、后部占60%，对于伴有骶骨损伤的骨盆骨折应积极治疗。张建新等[13]认为对于骨盆骨折固定方法的选择，首先应取决于病人的全身状态、骨折类型及体形，其次应选择简单可靠能使骨折准确复位固定的方法，骨盆外固定架是一理想选择。骨盆后方结构对骨盆的稳定作用比前方结构重要，主张先对骨盆后环骨折，特别是有骶骨骨折或骶髂关节分离进行复位和固定，然后再固定前方结构[14]。Gansslen[15]调查发现急诊应用C型钳对恢复伴有骶髂关节分离或骶骨骨折的骨盆骨折的稳定性有明确的意义。

　　4.4 手术治疗

　　4.4.1 神经减压 由于内固定手术的开展，骶骨骨折大多可以得到良好的复位，骶骨畸形愈合已较少见，而骶神经损伤目前成为骶骨骨折的主要并发症，骶骨为海绵质骨，骨折后愈合快，延误1周以上将不能复位，主张早期手术。Bodkin等[17]认为对有神经卡压者应该早期减压，但应注意Denis Ⅲ型骨折合并神经损伤者多同时合并有骶孔区的骨折，要作骶管和骶孔的减压。史法见等[18]认为骶骨前方有很多重要的腹腔盆腔器官，采用后路手术较前路更安全。路青林[16]则主张前路减压，认为后路手术尽管风险小，但后路手术一方面干扰了骶管，另一方面不能有效地移除前方的骨块。白靖平等[11]通过尸体解剖认为，骶孔呈前大后小的“喇叭”状，在扩大骶后孔的同时也扩大了骶前孔，从而达到了前方减压的目的。

　　4.4.2 内固定治疗 (1)骶骨棒与骶髂螺钉：采用髂骨螺钉治疗Denis Ⅲ型纵形骨折具有可行性，在保证安全的前提下，应当使用长螺纹螺钉、2枚骶髂螺钉固定时才能达到足够的稳定[19]。手术成功的关键是骨折解剖复位，如复位不满意时即行加压固定会有误入骶管的风险。Griffin等[20]人也认为松质骨螺钉或骶骨棒固定治疗骶骨骨折效果较好。骶骨棒也只适用于Denis I型骨折，对于Denis Ⅱ、Ⅲ型骨折，骶骨棒的横向加压作用可能引起或加重骶神经损伤。CT引导下经皮骶髂螺钉内固定术克服了以往在X线引导下解剖位置不清的局限，在局麻下进行，大大降低了手术的难度和风险;(2)π棒：π棒由骶骨棒和CD棒组合而成，由于有CD棒的纵向支撑对抗骶骨的垂直移位，骶骨棒无需加压过紧，避免了损伤骶神经;(3)GSS系统：GSS系统内固定优于π棒治疗骶骨骨折，因为其手术器械简单，内固定材料一致，避免了术后金属电离现象发生，手术创伤小，中间靠连接杆固定，无须骶骨棒，无加重骶神经损伤的可能。Monhsine[21]报告用三角固定技术治疗垂直不稳定骶骨骨折，联合应用椎弓根螺钉系统和骶骨横形固定系统(骶髂螺钉或骶骨钢板)效果良好。但术后出现移位、肺栓塞、局部坏死等并发症，其疗效尚需进一步观察。George[22]认为应用GSS内固定对治疗伴有移位的骶骨横行骨折有良好的临床疗效;(4)钢板固定:Takashi[23]认为垂直不稳定的骶骨骨折，后路经髂骨的钢板(将重建钢板制作成“/”用螺钉固定到两侧髂后上棘，又称骨盆张力钢板)固定对保持骨折复位非常有效，但术前应有良好的软组织条件。锁定加压钢板(LCP)的自身优点可用于骨质疏松症患者或骨质薄的患者(Denis Ⅱ、Ⅲ型骨折及粉碎性骨折)[24]。Culemann等[25]通过实验证实LCP在生物力学方面性能要优于骶髂螺钉。

【参考文献】
  　　[1] Denis F，Davis S，Confort T.Sacral fracture：an important problem.Retrospective analysis of 236 cases[J].Clin Orthop，1988，227：67-81.

　　[2] Gibbons KJ，Soloniuk DS，Razack N.Neurological injury and patterns of sacral fractures[J].Neurosurg，1990，72：889-893.

　　[3] Sabiston CP，Wing PC.Sacral fracture：classification and neurologic implications[J].Trauma，1986，26：1113-1115.

　　[4] Schildhauer TA，Bellabarba C，Nork SE，et al.Decompression and lumbopelvic fixation for sacral fracture dislocations with spinopelvic dislocation[J].J Orthop Trauma，2006，7：447-457.

　　[5] 全仁夫，杨迪生，王以进.骶骨骨折的形态学特点及生物力学研究[J].中华创伤杂志，2005，21：52-56.

　　[6] 李亚洲，潘进社，彭阿钦,等.骨盆后环骨折神经损伤的临床解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2004，2：122-124.

　　[7] 赵立力，张英泽.侧方挤压致骶骨Ⅱ区骨折与骶丛神经损伤关系[J].中国矫形外科杂志，2006，14：1086-1089.

　　[8] 赵立力，张英泽.前后挤压型骶骨Ⅱ区骨折与骶丛神经损伤关系[J].中华创伤杂志，2006，12：930-933.

　　[9] Mehta S，Auerbach JD，Born CT，et al.Sacral fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2006，12：656-665.

　　[10]Nabil AE，Fady FS，Aleksander T.Radiographic evaluation of transverse sacral fracture[J].Proquest Health and Medical Complete，2001，24：1071-1074.

　　[11]白靖平，党耕町，锡林宝勒日，等.陈旧性Denis Ⅱ型骶骨骨折合并骶神经损伤的诊断与治疗[J].中华骨科杂志，2004，9：551-556.

　　[12]Tile M.Acute pelvic fractures：causation and classification[J].JAAOS，1996：143-151.

　　[13]张建新，徐展望，贾连顺，等.骨盆外固定支架治疗骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，2：105-108.

　　[14]Hirvensalo E，Lindahl J，Kiliunen V.Modified and new approaches for pelvic and acetabular surgery[J].Injury,2007,4：431-441.

　　[15]Axel G，Christian K，Tim P.Emergency stabilization of pelvic instabilities with the pelvic CClamp[J].Operat Orthop Traumatol，2004，16：192-204.

　　[16]路青林，刘庆胜，李树锋,等.骶骨骨折合并神经损伤的治疗[J].中华创伤骨科杂志，2005，1：91-92.

　　[17]Bodkin PA，Choksey MS.Management of a sacral fracture with neurological injury[J].J Orthop Sci,2006,5:424-528.

　　[18]史法见，张锦洪.骶骨骨折合并神经损伤的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志，2007，18：1377-1378.

　　[19]Garcia JM,Doblare M,Seral B,et al.Threedimensional finite element analysis of several internal and external pelvis fixations[J].Biomech Eng,2000,122:516.

　　[20]Griffin DR,Start AJ,Reinert CM,et al.Vertically unstable pelvic fractures fixed with percutaneous iliosacral screws: does posterior injury pattern predict fixation failure[J].J Orthop Trauma,2006,1:30-36.

　　[21]Monhsine E,Wettstein M,Schizas C，et al.Modified triangular posterior osteosynthesis of unstable sacrum fracture[J].Eur Spine J,2006,15:857-863.

　　[22]George S,Sapkas AF,Mavrogenis PJ,et al.Transverse sacral fractures with anterior displacement[J].Eur Spine,2008,17:342-347.

　　[23]Takashi S,David J,Bruce H,et al.Outcome and complications of posterior transiliac plating for vertically unstable sacral fracture[J].Injury,2008,6:39.

　　[24]Walliser M,Sommer CH.Open reduction and internal fixation of a displaced transverse fracture of the sacrum with a locking compression plate[J].Ther Umsch,2003,60:783-786.

　　[25]Culemann U,Seelig M,Lange U.Biomechanical comparison of different stabilisation devices for transforaminal sacral fracture.Is an interlocking device advantageous[J].Unfallchirurg,2007,6:528-536.