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[摘要] 目的 分析总结12例急性阑尾炎并发门静脉炎诊治的临床经验，为提高急性阑尾炎并发门静脉炎的临床诊治水平。 方法 对1991年至2003年我院收治急性阑尾炎3835例中并发门静脉炎12例病例进行分析总结。 结果 12例急性阑尾炎手术后并发门静脉炎的病人经置腹腔引流管、应用广谱抗生素、抗休克及支持治疗，平均治疗时间10 d，全部治愈，无并发症发生。 结论 手术和早期诊断是治疗急性阑尾炎并发门静脉炎的关键，是提高急性阑尾炎并发门静脉炎治愈率的主要措施。
[关键词] 急性阑尾炎；门静脉炎；手术并发症
Clinical analysis of 12 cases of acute appendicitis complicated with postoperative pyleophlebitis
LIN Da-fu, TU Yong-jiu, GAO Chuan-wen
(Department of General Surgery, No. 174th Hospital of PLA, Xiamen, 361003, China)
Abstract: Objective To summarize and analyze the clinical experience in diagnosis and treatment of 12 cases of acute appendicitis complicated with postoperative pyleophlebitis so as to improve the level of diagnosis and treatment in acute appendicitis complicated with postoperative pyleophlebitis. Methods Clinical data of 12 cases of acute appendicitis complicated with postoperative pyleophlebitis out of 3835 patients with acute appendicitis admitted to our hospital from 1991 to 2003 were analyzed retrospectively. Results Recovery without complications was achieved in all the 12 patients with acute appendicitis complicated with postoperative pyleophlebitis after transabdominal drainage, treatment using broad spectrum antibiotics, countershock treatment, and support therapy. The average treatment time was 10 d. Conclusion Early diagnosis and surgical operation are the main method for the treatment of acute appendicitis complicated with postoperative pyleophlebitis.
Key words: acute appendicitis; pyleophlebitis; complication
急性阑尾炎是普通外科的常见多发病，但并发门静脉炎临床报道不多。我院从1991年1月至2003年10月，共收治急性阑尾炎3835例，其中并发门静脉炎12例，占3.1‰。均采用手术治疗全部治愈，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
本组12例，其中男10例，女2例。年龄13～65岁，平均43岁。发病到就诊时间12～48 h。有明显的转移性右下腹疼痛8例，无明显的4例。12例病人中均有不同程度寒战高热，体温38.5 ℃～40 ℃,脉搏92～116次/分，收缩压正常，脉压差缩小，巩膜轻度黄染，肝脏下肋缘可触及的7例，未触及的５例，均有触痛和叩击痛，7例有右肩部放射痛，5例有左中腹压痛。实验室检查：白细胞（1.7～2.4）×109，中性90%。肝功能检查：总胆红素22.5～44.5 umol/L，结合胆红素15～24.5 umol/L游离胆红素7～20 umol/L，ALT40～110 u,平均60 u，血淀粉酶增高者3例。肝胆B超或彩超：肝脏增大者７例，门静脉扩张者6例，血管壁增厚，腔内有絮状低回声光点。CT见肝脏普遍肿大。
1.2治疗方法
本组12例均行阑尾切除手术治疗，术中所见坏疽性阑尾炎伴穿孔9例，化脓性阑尾炎3例。腹腔脓液50～150 ml,平均75 ml, 阑尾切除术后均置腹腔引流管。阑尾切除术后用广谱抗生素，如氨苄青毒素，头孢类，加用甲硝唑或替硝唑，以及氨基糖甙类药物。有休克者给予抗休克治疗，以及纠正酸碱平衡，护肝，抑酸，激素短期应用及全身营养支持疗法。
2 结果
经阑尾切除手术、抗炎及支持治疗，12例急性阑尾炎并发门静脉炎均治愈。其中8例术后2 d体温正常，4例3 d正常，血常规5～7 d全部正常，肝功能7 d正常，胰淀粉酶异常者2 d全部正常。巩膜黄染5～10 d消退。彩超复查门静脉内无血栓及肝脓肿形成。平均术后10 d痊愈出院。
3 讨论
急性阑尾炎的常见并发症为阑尾周围脓肿、盆腔脓肿、膈下脓肿、局限性腹膜炎及弥漫性腹膜炎、肠瘘、门静脉炎及肝脓肿等{1}。但并发门静脉炎较少见,其机理是阑尾静脉的特殊解剖有关，因阑尾静脉与动脉伴行，阑尾静脉血液是经阑尾静脉和肠系膜上静脉回流入门静脉，当阑尾有化脓性炎症时，细菌栓子可经沿静脉上行，引起化脓性门静脉炎和肝脓肿{2}。1938年Ｏchsner曾报告门静脉炎及肝脓肿有38%来自急性化脓性阑尾炎{3}，目前仍有4%左右由急性化脓性阑尾炎引起，国内文献报道，急性阑尾炎并发门静脉炎发生率0.6～2.9‰，国外报道发生率为1‰。本组主要是急性坏死性阑尾炎所致，占75%，化脓性阑尾炎占25%，发生率占3.1‰，与国内学者报道基本一致。
急性阑尾炎的诊断并不困难，主要依靠病史、临床症状、查体所见和实验室检查。但有并发门静脉炎的诊断比较困难。门静脉炎的临床表现有二个方面，一是化脓性感染的全身症状，如脓毒败血症（高热、寒战、白细胞升高）；二是腹部原发疾病之表现，阑尾炎时右下腹痛，肝胆化脓疾病时，肝区疼痛、出现黄疸等。化脓性急性阑尾炎的病理形态呈化脓性脉管炎表现，即急性期受累血管壁内膜脱落和有血栓附着，管内及周围有中性粒细胞浸润及小脓肿形成。肝实质病变视病情而异，轻度仅见肝窦充血炎细胞浸润及肝细胞变性，重者可见中毒性肝细胞坏死{4}。
急性阑尾炎伴门静脉炎应采用综合治疗，治疗措施包括：①手术切除原发病灶，本组术中所见有3例阑尾原结构不清楚、坏疽，9例穿孔说明病情重，体质弱，与门静脉炎发生成正比；②术前及术后迅速使用有效的广谱抗生素控制感染。同时在术中可适当冲洗干净腹腔，放置腹腔引流管；③加强全身支持疗法；④在抗生素应用前提下，适当应用糖皮质激素，激素具有抗炎、抗过敏、抗毒素、抗休克的作用，同时激素具有降低毛细血管通透性，抑制炎性渗出，稳定溶酶体膜等作用{5-6}。本组病例经综合治疗后无发生肝脓肿等更严重的并发症。
本组12例，其中8例当时就明确诊断，3例以胆道感染、胰腺炎收内科，治疗36 h，1例以肝炎收传染科，治疗48 h经会诊后转入外科手术治疗。急性阑尾炎并发门静脉炎的诊断要点；①继发于腹内感染灶之后；②具有寒战、高热、黄疸和肝肿大；③个别病人出现脾肿大和腹水。当临床出现右下腹较轻微的急性阑尾炎体征与感染中毒休克的全身症状不符合时，可查肝功能，彩超检查排除肝脓肿、肝肿瘤、胆囊炎、胆石症、化脓性梗阻性胆管炎等疾病后，应考虑是否并发门静脉炎的可能,做到早期诊断早期治疗。
[参考文献]
[1] 吴孟超.腹部外科学[M].上海：上海科学枝术出版社,1992.12.153.
[2] 涂永久，林大富，陈 战，等. 二孔法腹腔镜阑尾切除术45例临床分析[J].局解手术学杂志，2003,12(3):220-221.
[3] 黎旭贵 ,王 果. 急性阑尾炎并发门静脉炎(附5例报告) [J].广西医学，2003，25（03）:366-367.
[4] 史景泉,陈意生.现代外科病理学[M].北京：人民军医出版社,1998.7.176.
[5] 王瑞玢.激素应用300问[M].北京：人民卫生出版社，1985.5.21-23.
[6] 冯 杰. 急性阑尾炎的早期诊断和治疗(附122例报告) [J].江西医学院学报，2000，4（4）：112.
[作者简介] 林大富（1951-），男，福建连江县人，主任医师，从事胃肠外科临床和基础方面研究。电话：0592-2535550
(解放军174医院普通外科, 福建 厦门 361003)
（编辑：郭光金）