骨折不连接的临床治疗进展

　　Advances of treating fracture nonunion

　　   
                                                                   
　　[关键词]  骨折；骨不连接；治疗

　　骨折不连接（nonunion of fracture, NUF）也称骨折不愈合，在我国许多地区和医院中普遍存在。据报道，骨折病人中有5%~10%存在NUF[1-2]。NUF虽然是骨折的晚期并发症和后遗症，但多数是在早期骨折已形成了发病的基础。从临床实践中发现不少NUF是医源性的。有许多影响骨折愈合的局部因素，多由于处理不当而引起的。因此，需正确合理的治疗，可减少或避免其发生。现就NUF的治疗进展综述如下。

　　1 超声治疗
                                                                                        　　超声波是一种超出人听觉范围的声能，它在体内传播时能引起生物体的敏感细胞功能和代谢的变化。超声在医学领域中的应用越来越广泛，在骨科的应用也越来越多，对NUF的治疗有一定的疗效。目前公认的超声治疗作用有三种效应：机械效应、温热效应和理化效应[3]。超声可以促进钙离子与正在分化中的软骨，骨细胞结合，从而使第二信使的活性增高，提高腺苷酸环化酶的活性和成骨细胞对TGFβ的合成，加速骨的合成钙化。超声的温热作用增加了骨折部位的血供，也就增加了骨折部位的生长因子和细胞活素，有利于骨折愈合。超声可以改变细胞膜的通透性影响细胞的代谢，影响细胞内的基因表达，使细胞增加合成骨折愈合所需的营养成分。它还可以转变为一种机械能，对骨折处的刺激加速了骨折的愈合。文献报道，用30 mW/cm2低强度超声（low intensity ultrasound, LIUS）治疗NUF取得满意效果。治愈率为85%~93%[3]。超声治疗NUF有作用肯定、病人无痛苦、无副作用的优点。

　　2 自体骨髓注射
                                                                                        　　1869年，Goujond证明当骨髓异位植入时骨髓有成骨能力。1976年，Friedenstein等人开始研究基质细胞对于各种器官的成骨潜能。Healey认为骨髓是前体细胞的来源，而骨前体细胞是成骨过程中的关键成分。1986年，Connolly等首先报道了临床上经皮自体骨髓注射促进骨折修复的病例[4]。该患者为胫骨感染性骨不连，自体骨髓经皮注射到胫骨不连处的后方，6个月后经放射线证实骨折临床愈合。1997年，Connolly总结了100例NUF的患者，80%有效。目前临床上多采用经皮自体骨髓注射，骨髓抽取多在后侧髂嵴，抽取时置于骨不连部位的针头最好放在有肌肉附属装置的血运丰富区。经皮自体骨髓注射简单、无创、节省时间、减少出血、比较安全且经济实用，是治疗NUF有效方法之一。

　　3 吻合血管的胎儿骨膜皮质骨瓣移植 
                                                                                        　　骨膜移植的研究已有百余年的历史，有血运的骨膜移植到70年代末随着显微外科技术的发展才被广泛开展。1986年朱盛修通过荧光标记法观察了有血运的骨膜的成骨情况，指出有血循环的骨膜移植后受骨建立血循环快，成骨早，有促进骨折愈合的作用。1997年王玉发等指出，骨膜的成骨能力，随着年龄增长而减弱，年幼者骨膜较年长者骨膜厚，易于切取，胎儿骨膜较厚，且有良好的成骨能力。
                                                                                        　　采用吻合血管的胎儿骨膜皮质骨瓣移植治疗NUF，解决了自体骨膜骨移植来源少，创面大的不足，在自体骨移植材料日益紧张的今天，为移植材料开辟了一个新途径。陈传弟等[5]，采用吻合血管的胎儿骨膜皮质骨瓣移植治疗NUF病人19例，经过1年以上随访，均达到骨性愈合。移植过程，将胎儿骨膜皮质骨瓣展开，使两侧髂骨膜皮质骨瓣对包于骨折端，简单固定几针，完成受区动脉—胎儿腹主动脉，受区静脉—胎儿下腔静脉吻合过程。吻合结束后，即见胎儿骨膜皮质骨瓣红润、创面有渗血。冲洗缝合伤口，术后常规抗凝治疗。胎儿组织抗原性很低，加之切取后的灌洗处理，使其抗原性变得更低，临床随访未发现有排斥反应。为了预防排斥反应的发生，术后仍需常规使用激素7~14 d。此方法安全、可靠、操作简单、移植后塑形方便，适用于NUF。

　　4　谷康泰灵治疗 
                                                                                        　　骨折后新骨的形成过程，大体上是骨折端血肿形成，血肿转变为肉芽，纤维组织化，再形成纤维软骨，纤维软骨首先要有矿物质沉着，血管进入，成骨细胞也随之而入，刺激成骨作用，同时需胶原纤维合成，最后形成新骨。NUF的形成主要是纤维软骨未有矿物盐沉着造成。谷康泰灵注射液含有多种与骨折愈合有关的多种氨基酸、肽类物质和骨生长因子以及钙、磷等无机元素，因此具有促进骨折愈合的作用，是一种新的较理想的NUF治疗药物。谷康泰灵（重庆康宁制药厂生产）2~4 ml,每日一次，肌肉注射，10~15 d为一疗程。用谷康泰灵治疗四肢NUF21例的临床观察，19例达到临床愈合标准，2例需再次切开植骨，有效率为90.5%[6]。

　　5　牛骨胶原/牛骨形成蛋白局部注射
                                                                                        　　牛骨胶原/牛骨形成蛋白（BMP）局部注射治疗NUF。胶原是骨组织最重要的成分之一，骨的钙化主要依靠胶原组织，已证明胶原是一种良好的骨基质材料，是BMP的适宜载体。人体对牛胶原多数不产生免疫反应，即使少数人产生抗牛胶原抗体，也并不引起排斥反应及影响临床效果。动物实验显示，骨胶原组织相容性好，在宿主体内易被吸收并由新骨替代，比其他组织内的胶原有更多优点。
                                                                                        　　局部注射可用注射针头做多部位穿刺，也可用小针刀技术，利用其切割剥离的功能制造新鲜创伤，改善局部血液供应和成骨的内环境，使处于关闭状态的骨折愈合局部调节机制重新处于开放状态。牛骨胶原/牛BMP局部注射主要治疗肥厚型NUF，对于治疗萎缩型NUF是否有效还待进一步探讨。丁真奇[7]应用牛骨胶原/牛BMP局部注射治疗NUF12例，临床治愈率为83%。其优点为疗效较可靠、方法简单、创伤小、治疗费用低、安全性高，但应注意预防感染，严格外固定。

　　6 中西医结合治疗

　　6.1单侧多功能外固定架加骨愈灵丸 
                                                                                        　　对于长管状骨陈旧NUF，也可采用单侧多功能外固定架（DAF）配合骨愈灵丸治疗NUF[8]。陈旧NUF是骨科临床常见并发症，除了全身及药物影响外，最主要的是局部因素的影响。如固定不牢固，治疗不当可造成NUF。DAF（由北京市影翔飞腾医疗器械有限公司出品）的安装操作依DAF相应模具循序进行，在骨折两断端分别穿入2枚螺钉，尽量将4枚螺钉置在一条直线上。DAF治疗NUF的优点是：①固定可靠，可矫正骨折角度，控制纵轴旋转、减小应力遮挡，有利骨折愈合。②能使骨折端相互济压，使其纵轴受到压应力刺激，有利于骨痴的生长、塑形和模造，促进骨不连的修复。③可在骨不连处较大范围植骨而无钢板螺钉等异物刺激，可加速骨折愈合。④骨不连术后中后期，骨折线模糊有骨痴形成时，可放松加压杆的锁纽，使支架轴向动力化，以利压应力作用于骨折端，促进骨模造骨，使骨质疏松得以恢复。因此，可允许肌肉关节最大范围的运动，早期关节功能锻炼，不影响骨折愈合，减少了关节僵直。
                                                                                        　　骨愈灵丸是益气养血，祛淤通络，壮筋补骨为主要作用的方剂。可调动体内一切有利因素，对促进骨折愈合有良好作用。临床采用单侧多功能外固定架配合骨愈灵丸治疗NUF64例总结，64例均达到骨折愈合。疗程最短3.5个月，最长7个月，DAF均在骨性愈合后拆除并拔出螺钉。

　　6.2 手术配合三七接骨丸
                                                                                        　　骨折多见于长骨干骨折，疗效较为肯定，但临床上NUF仍屡见不鲜，治疗措施正确与否，直接影响到骨折的正常愈合。临床报道，采用手术治疗加服中药三七接骨丸治疗NUF117例，取得了良好效果[9]。117例NUF均采用手术治疗，根据病人不同部位，不同类型的骨折，采用不同的手术方法，有单纯植骨、植骨+内固定、骨膜或骨皮瓣移植等。术后均用管型石膏外固定，并连续服用三七接骨丸3~6个月。117例经1~5年随访，113例获得骨折愈合，有效率为96.6%。

　　6.3 手法复位或手术内固定配合口服速效骨伤愈
                                                                                        　　对四肢骨干骨折病人，可采用手法复位或手术内固定配合口服中药速效骨伤愈合剂治疗NUF [10]。对有移位的闭合性骨折的病人，先用手法整复、夹板或石膏固定。手法不及或开放性骨折者，行开放复位内固定。口服速效骨伤愈合剂（云南克雷斯天然药物制药厂生产）4天1次，每次25 ml，饭后1小时服用。
                                                                                        　　速效骨伤愈合剂是由三七、人参、藏红花等中药研制而成，除了具有活血化淤，消肿止痛，改善血循环，加速局部组织代谢，促进骨痂形成，加速骨折愈合的作用外，同时含有多种人体必需的氨基酸，骨胶原和微量元素，也可加快骨折愈合，值得在临床推广应用。

　　6.4 手法复位小夹板固定加驳骨丸
                                                                                        　　手法复位小夹板固定配合口服中药驳骨丸治疗NUF，骨折部位多在胫腓骨、股骨、尺桡骨和肱骨。手法复位小夹板固定+口服驳骨丸临床观察300例[11]，有效率达97.6%。每次5克，每日3次，5周为一疗程。驳骨丸由驳骨草、煅狗骨、地龙、土蹩虫、川断和当归等按矿物药、动物药、植物药之比为1∶3∶6的比例配制而成。具有活血化淤，消肿止痛，续筋接骨，改善组织的微循环，促进损伤血管修复，增加血容量的功效。驳骨丸还可间接促进血循，其止痛作用能解除局部血管痉挛，从而改善局部血循环。显著的促进骨折愈合的作用，并可显著增强骨愈合的强度提高骨痂质量，增加骨和钙的沉积，加速骨吸收，缩短骨吸收周期。表明驳骨丸是临床促进骨折愈合的理想药物。

　　[参考文献]

　　[1] Praemer A, Furner S, Rice DP, et al. Musculoskeletal in: Musculoskeletal condition in the United States[M].Park Ridge,I1,American Academy of Orthopaedic Surgeons,1992. 85-124.

　　[2] 付小兵.创伤修复研究的进展[J].中国创伤骨科杂志，1999，1（1）：69.

　　[3]林 旭，黄富国. 应用低强度超声治疗加速骨折愈合[J].现代预防医,2003,30(3):412-413.

　　[4] 刘振江，马瑞雪，吉士俊.自体骨髓注射治疗骨不连及骨延迟愈合的现状[J].中国矫形科杂志，2003，11（3、4）：254-256.

　　[5] 陈传弟，崔 华，朱朝金，等.吻合血管的胎儿骨膜皮质骨瓣移植治疗骨不连[J].中国现代手术学杂志，2000，4（3）：179-182.

　　[6] 高振臣. 谷康泰灵治疗四肢骨折不连接21例临床观察[J].四川医学，2000，21（3）：267-268.

　　[7] 丁真奇，康两期，翟文亮，等.牛骨胶原/牛骨形成蛋白局部注射治疗骨折不连接12例[J].中华创伤杂志，2000,16（4）：216-217.

　　[8] 李占良，郭丙春，郭建欣，等.单侧多功能外固定架配合骨愈灵丸治疗骨不连64例报告[J].中医正骨，2002，14（6）：26-27.

　　[9] 冯 峰.四肢长骨干骨折不连接的原因及治疗[J]. 中医正骨，2001，13（5）：19-20.

　　[10] 郭卫春，彭 昊，任 岳.速效骨伤愈促进骨折愈合的临床观察[J].中国中医骨伤科杂志，2003，11（5）：37-38.

　　[11] 杨 益，李宇明，翁风泉.驳骨丸促进骨折愈合的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志，1998,6（5）：19-23.

　　（1.河北医科大学研究生院，河北 石家庄 050017；2.武警医学院动物实验中心，天津 300162）

　　（编辑：蒋登金）

　　[收稿日期] 2005-09-01