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【关键词】 肠系膜上动脉栓塞;诊断;误诊
急性肠系膜动脉栓塞是一种少见外科急腹症，起病急骤、发展迅速、病情凶险，死亡率高达90%，早期诊断困难，易误诊。本文报告1例肠系膜上动脉栓塞误诊病例，以供临床参考。
1 临床资料
本例患者男性，88岁。因持续上腹痛1 d，呕吐0.5 d，在家中观察治疗无好转来我院就诊。患者于2009年12月1日午餐后上腹部胀痛，尚无发热、畏寒、呕吐、心悸等不适，所在单位卫生所予以保济丸、消食片等治疗，当日晚间腹部仍轻度隐痛。2009年12月2日早餐进食“葛根粉”及“粗粮饼”后出现呕吐共4次，腹痛明显加重，痛点位于中上腹，呈持续性钝痛，卧床休息无缓解，当日上午解黄色水样便2次，无黑便、便血，无里急后重感，无胸闷、心悸，无胸痛、肩背痛。既往有高血压、冠心病、病态窦房结综合征、PTCA加支架植入术、永久性起搏器安装术、糖耐量异常病史。查体：血压180/90 mmHg，心率70次/分，腹膨隆、柔软，中上腹固定压痛，无反跳痛。移动性浊音(-)，肠鸣音3～4次/分。辅助检查：血常规WBC 9.45×109/L,中性粒细胞百分数92.8%。血淀粉酶89 U/L，D-二聚体2 506 ng/mL。肌酸激酶同工酶7.38 ng/mL，超敏肌钙蛋白I 0.06 μg/L。心电图示V5、V6导联ST段水平压低，II、III、aVF、V3～V6导联T波倒置。入院诊断：①腹痛待查，急性胰腺炎?②高血压;③冠心病。立即给予胃肠减压、抗炎、降压、生成抑素、营养心肌等治疗。当日晚间复查血WBC 10.81×109/L,中性粒细胞百分数92.7%，血淀粉酶轻度上升，PCT、乳酸异常升高，腹痛稍减轻，但大便排出血便1次，立即行腹主动脉CTA示：肠系膜上动脉栓塞。经外科会诊认为肠系膜上动脉栓塞已获DSA证实，发病超过12 h，溶栓效果差，患者高龄、血管脆性大，出血、再栓塞风险高，同时有便血，溶栓治疗存在矛盾。已发生腹膜炎、肠坏死可能性大，应行手术探查切除坏死肠段。术中发现：腹腔内可见约500 mL血性渗液，伴恶臭，腹壁有脓苔附着，小肠距屈氏韧带70 cm至距离回盲部15 cm之间呈暗红色，无蠕动，扩张明显。行坏死肠管及肠系膜切除，肠管断端吻合。术后诊断：①肠系膜上动脉栓塞;②小肠坏死;③冠心病;④高血压。患者因高龄，坏死肠管面积大，合并全身脓毒血症、房颤、多脏器功能衰竭，经积极抢救治疗无效，于术后第25天出现循环呼吸衰竭导致死亡。
2 讨论
肠系膜动脉栓塞的栓子常来源于心脏，如心肌梗塞后的壁栓，心房纤颤和左右心耳附壁血栓的脱落等[1],早期症状为突发腹痛、恶心呕吐、腹泻。肠系膜动脉栓塞的诊断根据患者心脏病史或动脉栓塞的病史，突发腹痛而体征轻微，伴呕吐和暗红色血性便，结合实验室及影像学检查可确诊[3]。其特点是严重的症状与轻微的体征不相称，全身改变也可不明显，临床常因认识不足而误诊。一旦发生大面积肠梗坏死，预后凶险，死亡率极高[2]。本例误诊原因分析：①患者自述吃“葛根粉”及“粗粮饼”后发病，主观上考虑是胃肠炎，住院查血淀粉酶高，被误诊为胰腺炎;②未考虑患者高龄、全身动脉硬化、曾行PTCA加支架植入术、起搏器安装术等易导致肠系膜动脉栓塞风险增高的情况。所以，临床应持续密切观察病情变化，反复仔细查体以早期发现阳性体征。
【参考文献】
[1] 华积德.临床普通外科学诊断分析与治疗要领[M].北京:人民军医出版社，2003.521.
[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2004.484.
[3] 秦 冰，秦克义.4例肠系膜上动脉综合症诊治体会[J].局解手术学杂志，2006,15(5):355.