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【摘要】 目的 探讨多发开放性骨折病例的整体护理。方法 对32例多发性开放性骨折病例实施整体护理对伤时全身情况进行分析、及时治疗及处理并发症。结果 本组32例出院时优良率91%，抢救成功率97%。结论 多发开放性骨折病例经过实施系统的整体护理，把高超的护理技术与人文关怀完美的结合起来，推进整体护理的发展，达到真正满足患者要求让患者受益的最终目的。
关键词 开放性 多发性骨折 整体护理
高能量创伤引起多发开放性骨折常合并其他器官损伤及严重并发症，目前仍是骨折中较难治疗的一种创伤。我们对32例多发开放性骨折病例中实施了整体护理，取得了满意的效果，总结如下。
1 临床资料
本组32例为我院1999～2002年收治的多发开放性骨折病例。其中，男21例，女11例。年龄最小15岁，最大65岁。受伤原因:机动车车祸伤20例，坠落伤7例，碾压伤3例，其他2例。32例均存在开放性骨折，12例股骨、胫骨同时为开放性骨折，7例存在多段骨折，5例为多段粉碎性骨折，存在骨盆骨折者9例，存在上肢骨折18例，肋骨骨折4例，伴腰椎骨折5例，伴有脑外伤者10例，伴胸外伤者4例，伴腹部外伤者3例。29例入院时已出现创伤性失血性休克。
2 抢救及护理
本组32例多发开放性骨折病例实施整体护理，对伤后患者全身情况进行详细的分析、处理主要问题，密切观察病情变化，及时治疗及处理并发症。术后系统的指导功能练习，与病人沟通给病人以人文关怀。
本组病例显示，患者严重创伤出现不同程度的合并症，我们接诊病人后，迅速评估病人情况，了解病人的全身情况，及时查清患者的神志、呼吸、脉搏、血压、瞳孔变化。按时测量生命体征;对有贫血、电解质紊乱、凝血功能差，均应纠正。迅速建立有效的静脉通道，行锁骨下静脉穿刺，估计失血量（如:骨盆骨折失血约1000～5000ml，股骨干骨折失血约500～2000ml，胫腓骨骨折失血约500～2000ml，胸部损伤多发肋骨骨折失血约1000～4000ml，肱骨干骨折失血约300～1000ml），扩容、快速输血，同时给予心电监护、吸氧、CVP、保留尿管记录每小时尿量，全面评估病人全身情况，制定出有效的抢救和护理措施。
2.1 止血、快速容量复苏 四肢血管损伤主要指征:如肱骨髁上骨折、肘关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位、股骨双骨折、胫骨平台骨折、膝关节脱位和骨盆骨折、脱位等。这些部位的骨折和脱位易造成血管损伤的原因为骨折部位与血管临近，造成骨折的暴力可直接作用于血管，且断端往往能直接损伤这些伴行血管。另一原因这些部位的血管比较固定，受伤时容易被拉断或撕裂。大动脉走行部位的开放性损伤，伤口有搏动出血或活动性出血。动脉损伤后远端皮肤苍白、发凉、毛细血管充盈减慢或消失，远端动脉搏动明显减弱或消失;静脉损伤，远端肢体肿胀、青紫、动脉搏动减弱，毛细血管充盈快。局部有大血肿或逐渐增大的血肿，张力高或伴有休克。局部止血的方法有:指压与包扎止血、局部压迫止血、填塞止血、止血带止血及穿抗休克裤。骨折给予简单外固定。局部止血同时给予扩容治疗、快速输血补液可选平衡液，其特点是成分接近细胞外液、大量输入不会导致电解质的紊乱，可有效补充功能性细胞外液，含乳酸钠或碳酸氢钠有缓解酸中毒的作用，粘滞度低能冲释毛细血管内的血球凝集，疏通微循环，含钠离子，对休克时的肾小管功能有一定的保护作用，减少肾功能的衰竭。经过以上处理有效地纠正血容量，血压平稳。
2.2 监测代谢指标，预防肺、脑水肿的发生 1例伤后68h出现脂肪栓塞昏迷，严重的多发性、粉碎性、开放性骨折。脂肪栓塞的发生率达9.4%～20%，有5%～15%的死亡率 ［1］ 。行气管插管呼吸机正压给氧，加用血浆、白蛋白、速尿、甘露醇脱水减轻肺水肿，监测内环境酸碱平衡、补液、支持等治疗，整体的护理，患者昏迷8天后逐渐苏醒。
2.3 加强危重病人整体护理 及时发现问题，及时采取有 效的措施，提高抢救成功率。机体遭受严重创伤后首先是血液动力学紊乱，发生组织的低灌流及缺氧，继而出现代谢紊乱、凝血功能紊乱及重要器官功能衰竭。因而，对这些病理环节的监测，可以判断病人的病情严重程度及对治疗的反映情况，从而对予后作出估计，对护理、治疗措施作出调整。1例休克病人，输同型红细胞2000ml，血浆800ml，病情无改善，全面评估病人烦躁不安，尿量每小时少于25ml，心电监护显示P130次/min，R28次/min，即查BCA结果血小板6.0g/L，考虑凝血功能差仍有隐性出血存在，即按医嘱输血小板2U，经处理后出血得到控制，血压渐平稳，休克得到改善。经过精心治疗和整体护理，患者康复出院。
2.4 运用护理程序全面评估病人心理状态 发生骨折时，不但引起皮内、筋骨、脏腑的创伤，而且还会导致精神及心理上的创伤 ［2］ 。如果不能及时地发现和处理好这种精神、心理上的负担，将会影响骨折的愈合。护士要针对病人的复杂心理，及时做好解释、安慰工作。解除病人思想负担，树立战胜疾病的信心，保持良好的心态配合治疗。全身多发性骨折患者，失血性休克改善后，为确保病人有效地翻身预防褥疮，我们做每一项护理操作，包括基础护理，均作详细的解释和安慰病人，取得病人的合作。鼓励伤者要正视现实，树立起战胜疾病的信心，必要时展示既往成功救治病例的图片资料、实物模型等，消除其紧张焦虑忐忑不安的心理，主动积极配合治疗与护理。经过精心的治疗和护理，4例病人均康复出院。
3 结果
32例患者经积极抢救治疗均治愈出院，出院时有2例出现膝关节活动受限20°～40°，1例踝关节活动受限15°，按Katlstrom和Olerud标准:优良率91%。抢救成功率97%，并且对我们的整体护理满意度达95%以上。
4 讨论
多发性开放性骨折病人的处理概括起来就是抢救生命、防残、恢复受伤器官的功能。对受伤部位的局部处理主要是:（1）止血，减少血容量的丢失。（2）清创，清除异物及失活或将要失活组织，减少毒素吸收和感染的发生。（3）复位和固定骨折，恢复解剖关系，最大限度保留功能。（4）修复和闭合伤口，恢复软组织及皮肤的解剖完整性最大程度保留或再建原有的功能。（初期急救处理后的观察与连续性的进一步处理。使整个处理过程成为一个完整的“艺术”创造过程为病人提供最高质量的服务。多发开放性骨折不是几种骨折的叠加，而是一种对全身影响大，病理生理变化极为显著的合并伤，可以是一种直接威胁生命的创伤，早期对病情正确评估及选择最佳治疗方法是治疗骨折的关键 ［3］ 。在紧急抢救中往往需要医护人员的紧密合作，多发开放性骨折病人的护理工作显得尤其重要。
通过整体护理全面评估多发开放性骨折病人的病情，及时采取有效的抢救及护理措施，及以患者为中心，有目标、有计划、有分工，系统地进行护理工作，也就是设有专人负责对患者的身心健康实施全面地、系统地、整体地护理，提高了护理人员的专业水平，同时提高抢救成功率及医疗服务质量。把高超的护理技术与人文关怀完美的结合起来，推进整体护理的发展，达到真正满足患者要求，让患者受益的最终目的。
参考文献
1 Karlstrom G，Olerud S，Sweden U. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Joint Surg Am，1997，59（2）:240-243.
2 曾杰鸿.中华现代中西医杂志，2003，1（2）:189.
3 Doyle，P，Oliver，CW.Complex floating knee; trifocal tibial and ipsilateral femoral fracture. Injure，1998，29（7）:553-555.
作者单位:518102广东省深圳市宝安区西乡人民医院
（收稿日期:2004-03-25） （编辑李 木）