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【摘要】 目的 了解我院ICU病房送检标本中超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌的检出率及耐药情况，指导临床医生合理有效地使用抗生素。方法 对我院1999年12月～2003年12月入住ICU患者送检的痰标本进行常规微生物培养及药敏试验，应用双纸片协同试验检测ESBLs。结果 共检出病原菌406株，其中G - 杆菌293株，占72.2%，G + 球菌96株占23.6%，真菌17株。ESBLs总阳性率为14.7%，其中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌的ESBLs检出率分别为25.4%、21.9%及9.2%。亚胺培南对所有产ESBLs菌表现出最强抗菌作用，头孢西丁对产ESBLs肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌有较强的抗菌作用。其他产ESBLs菌对其全部耐药，氨基糖苷类及喹诺酮类抗菌药物对产ESBLs肺炎克雷伯菌表现出较好的抗菌作用。结论 我院ICU病房产ESBLs菌的检出率较高，对产ESBLs G - 菌引起的感染，亚胺培南可作为首选药物。
关键词 ICU病房 超广谱β-内酰胺酶 G - 杆菌 耐药性
The drug-resistance and the detection of ESBLs-producing strains
isolated from phlegm of patients in ICU
Zhou Jianli，Qu Yahong
The Agricultural Reclamation Hospital of Guangdong，Guangdong524002.
【Abstract】 Objective To investigate the situation of the detective ratio of extended-spectrumβ-lactamases production in strains isolated from patients inICU room，to help the doctors to select the optimal antibiotics.Methods This bacteria investigation was carried out in patients in ICU from1999to2003.The bacterial culture、the drug susˉceptibility and a double-disk synergy test were carried out.Results 406strains were cultured in which293strains（72.6%）were G-bacilli and there were43（14.7%）strains producing ESBLs.The productive rate of ESBLsin Klebsiella pneumonia，Escherichia coli and Enterbacter were25.4%，21.9%and9.2%.Imipenem had the most powerful antibacterial activity to all the strains producing ESBLSs.Cefoxitin had more antibacterial activity to Klebsielˉla pneumoniae and Escherichia coli producing ESBLs，However，other strains producing ESBLs were all resistant to ceˉfoxitin，aminoglycosides and fluoroquinolones showed better activity to Klebsiella pneumoniae producing ESBLs.Conˉclusion Isolation rate of ESBLs strains in ICU roomwas high.Imipenem could be the first choice to treat the infection due to drug-resistant strains producing ESBLs.
Key words intensive care unit super spectrumβ-lactamase Gram negative bacillus drug resistance
入住ICU病房是ESBLs产生的危险因素之一，ESBLs是革兰阴性杆菌对β-内酰胺类抗生素耐药的重要机制，尤其近年出现的质粒介导的超广谱β-内酰胺酶因其底物谱广、传播速度快而引起国内外学者的高度重视。笔者对我院1999～2003年入住ICU患者送检标本分离出的肠杆菌科细菌进行ESBLs检测，并对其进行部分药物敏感试验，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 菌株来源 菌株分离于我院1999年12月～2003年12月入住ICU患者送检的合格痰标本389份，男78例，女311例，年龄最小4岁，最大82岁。菌种的分离培养和鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》进行操作。
1.2 药敏试验 应用纸片琼脂扩散法（K-B法）常规进行体外药物敏感试验。所有药敏纸片均购于北京天坛药物技术开发公司，15种药敏纸片包括亚胺培南（IMP）、头孢他啶（CAZ）、头孢噻肟（CTX）、头孢西丁（FOX）、庆大霉素（GEN）、阿米卡星（AMK）、复方新诺明（SXT）、氧氟沙星（OFL）、氨苄西林（AMP）、氨曲南（AZT）、头孢曲松（CRO）、阿莫西林/克拉维酸（AUG）、环丙沙星（CIP）、头孢哌酮（CFP）、哌拉西林（PIP）。结果按1999NCCLs标准进行判读，为了便于统计，以“中介”纳入“耐药”进行统计。
1.3 超广谱β-内酰胺酶测定 应用双纸片协同试验 ［1～3］ 。
2 结果
2.1 ICU送检标本分离所得病原菌分布及ESBLs菌的检出率 406株病原菌中，G - 杆菌293株，占72.2%，G + 球菌96株，占23.6%，真菌17株。产ESBLs菌43株，占14.7%。产ESBLs细菌种类分布及检出率见表1。
表1 389例标本中产ESBLs菌种类及检出率
2.2 体外药敏结果 43株产ESBLs细菌及16株产ESBLs大肠埃希菌、14株产ESBLs肺炎克雷伯菌对14种抗生素的耐药率见表2。
3 讨论
超广谱β-内酰胺酶是一类能够水解青霉素类、头孢菌素类及单环β-内酰类抗生素，但能为β-内酰胺酶抑制酶抑制的β-内酰胺酶 ［4］ 。ESBLs及由质粒编码，能通过接合作用在细菌间广泛传播 ［5］ 。自1983年欧洲首次发现ESˉBLs以来，世界各地均有产ESBLs菌流行的报道 ［6］ 。入住ICU病房是细菌产ESBLs的一个危险因素。对我院1999年12月～2003年12月ICU病房送检该检测结果显示:送检标 本ESBLs的总检出率为14.7%，与苏芬等报道的14.4% ［7］ 基本一致。其中肺炎克雷伯菌25.4%稍高于大肠埃希菌（21.9%），两者差异无显著性（P>0.05），与文献报道相符。表1结果同时显示除肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌外，其他菌菌种也可产生ESBLs，可能是由于质粒携带的esb基因通过质粒在菌株间的转移而传播给肠杆菌科其他细菌所致 ［8］ ，因统计标本数量较少，还有待观察，但其增长趋势应予以重视。药敏结果显示，亚胺培南对所有产ESBLs菌表现出最强的抗菌作用。所测所有菌株仅1株对其耐药，耐药率为2.3%。有报道称铜绿假单胞菌产生的质粒介导的金属β-内酰胺酶及细胞外膜D 2 蛋白缺失等多种耐药机制，可导致产ESBLs铜绿假单胞菌对亚胺培南显示出非常高的耐药率，但本实验室未发现对亚胺培南耐药的产ESˉBLs铜绿假单胞菌。头孢西丁对产ESBLs肺炎克雷伯菌及大肠埃希氏有较好的抗菌作用，耐药率分别为28.6%及25%，而其它产ESBLs菌对其表现出明显的交叉耐药，同时对于肺炎克雷伯菌，氨基糖苷类药物阿米卡星及庆大霉素，喹诺酮类药物环丙沙星及氧氟沙星都呈现出较好的抗菌作用，耐药率均在50%以下。而其他产ESBLs耐药菌对氨基糖苷类及喹喏酮类药物均呈现明显交叉耐药，所有的ESˉBLs耐药菌对青霉素类抗生素耐药情况严重，并且多重耐药现象严重。通过检测发现在产ESBLs阳性菌中，有同时对第三代头孢菌素敏感的肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌存在，这提示临床医生，在治疗此两类细菌所致感染时，即使体外药敏试验对头孢噻肟和头孢他啶敏感，也要警惕ESˉBLs耐药菌的存在，慎用超广谱头孢菌素。因此，对于产ESBLs菌所致感染可首选亚胺培南。
表2 产ESBLs肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及产ESBLs G - 杆菌对14种抗生素的耐药率
产ESBLs菌株的出现和临床标本中检出率上升，给临 床抗感染治疗带来很大困难，为了预防和控制ESBLs菌的产生，临床微生物实验室首先应快捷、准确地检测出ESBLs菌，掌握其耐药特性及分布，及时准确地指导临床医生使用抗生素，有效地控制感染;其次应严格进行医院内环境尤其是ICU病房的消毒，隔离产ESBLs菌株的患者，防止交叉感染。
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作者单位:524002湛江广东农垦中心医院检验科
（收稿日期:2004-03-06）
（编辑秋 实）