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本文介绍治疗水肿（慢性肾炎）、胃脘痛（浅表情胃炎）的诊疗经验，认为临床治病应以四诊所得，综合辨证求因，审因论治，方能收到良好疗效。
1 临床举隅
1.1 水肿（慢性肾炎） 患者，女，48岁，家妇。2003年3月26日初诊:2年前患“肾炎”，曾服“激素”等药物治疗，全身水肿时愈时作，随后服药也时续时断，一周前因“外感”发热、咳嗽，喉痛、继而浮肿。刻诊:面色白少华，唇淡、神疲、气促、面部及眼胞浮肿，下肢有明显凹陷性水肿，腹部胀满，纳呆、肢冷、大便溏滞、小便短少，舌淡苔白滑，脉沉濡，小便常规化验:PRO（++），BLD（+），粒体管形（+）;血常规:WBC8.2×10 9 /L，N47.6%，L37.2%，M9.2%，E5.1%，B0.9%，RBC3.5×10 12 /L，HGB93g/L，肾功能正常。诊断:水肿（慢性肾炎）。辨证:脾肾阳虚，水湿泛滥。因肾阳虚衰，气化无力，水湿内停，脾土被侮，脾虚土不制水，水邪泛滥，上凌于肺而气促，外溢肌肤而面浮肢肿，内聚于中而腹肿满。治法:温阳化气，崇土制水。处方:茯苓20g，白术15g，肉桂6g（后下），熟附子5g（先煎），猪苓15g，泽泻15g，大腹皮15g，木瓜15g，陈皮6g，桑白皮15g，砂仁5g（后下），日1剂，水煎服（下同），3剂。3月29日二诊:服上药后面目浮肿稍退，下肢及腹部仍肿胀，继用温阳化浊，分利水湿，使水有出路，守原方加减:茯苓20g，白术15g，肉桂6g（后下），熟附子5g（先煎），大腹皮15g，猪苓15g，泽泻15g，木瓜15g，陈皮6g，木香5g，桑白皮15g，五加皮10g，砂仁5g（后下），3剂。4月1日三诊:面目浮肿消退，下肢及腹部肿胀减轻，精神转佳，纳食渐增，小便仍不清长，舌质淡红，苔白，脉沉濡，依法依方赓进5剂。4月6日四诊:头面、四肢无浮肿，腹部肿胀明显减轻，神佳，纳增，小便较清，舌淡红、苔薄白，脉沉略濡，再投淡渗分利，疏导湿浊法。处方:茯苓15g，白术15g，泽泻15g，猪苓10g，桂枝5g，车前10g，木瓜10g，木香5g，槟榔10g，白豆蔻5g，5剂。4月11日五诊:全身浮肿消退，纳食正常，无腹胀、腹痛，大便正常，小便清长，舌淡红，苔薄白，脉沉细，小便常规化验PRO（±），余正常，遂拟益肾、健脾、利湿调治，方药宗参苓白术散、二仙汤、二至丸、四苓汤随证出入药物，治疗至2003年6月24日再诊:精神爽，面色红润、食欲好，睡眠佳，无浮肿，偶觉腰酸，小便常规检查正常，血常规:WBC9.3×10 9 /L，分类正常，RBC4.2×10 12 /L，Hb113g/L，病告全愈。
1.2 胃脘痛（慢性胃炎） 患者，男，44岁，农民。2003年2月19日初诊:患胃痛9年，先后作过2次胃镜检查，均示“慢性浅表性胃炎”。今年以来，胃脘痞闷，常发疼痛，隐隐 而作，胀满不舒，嗳气频频，无吞酸呕吐，口淡乏味，纳食呆 滞、神疲怠倦乏力，大便先硬后溏，小便清，舌质淡略胖，舌苔薄腻，脉缓细乏力。诊断:胃痛。辨证:脾胃气虚，纳运失职，气滞湿阻。治法:补脾益胃，行滞化湿。方药:补气运脾汤（统脂方）化裁。党参15g，茯苓15g，白术10g，法夏10g，旋复花10g（包煎），代赭石30g，沉香3g（后下），砂仁3g（后下），川朴5g，陈皮5g，佛手10g，3剂，日1剂，水煎服（下同）。2月22日二诊:服上药后，胃痛、嗳气虽减，脾胃气虚仍存，原方增北芪30g以加强补气健脾之力，5剂。2月27日三诊:脘痛、痞胀、嗳气等症消失大半，纳食渐增，大便软，日一行，舌淡，苔薄，脉细。证脉趋向好转，药已具效，守法增损处方:北芪30g，党参15g，茯苓15g，白术10g，法夏10g，沉香3g（后下），砂仁3g（后下），川朴5g，陈皮5g，佛手10g，元胡10g，台乌10g，百合30g，5剂。3月4日四诊:患者自感无明显不适，舌脉如前，遂以上方为主，据证稍事加减，服药至3月29日来诊，诸症悉除，一如常人。
2 讨论
水肿，肾脏为主，病及脾肺。肾为水脏，主利小便，受制于脾土，承肺金之肃降，化生精微，排泄水液。肾病则水湿停蓄，泛滥无制，伤脾而胀满，射肺而成喘。本例水肿，肾阳虚衰，釜底乏薪，气化无力，则水湿凝聚，泛滥为患。始治温阳化气、崇土制水;继以分利水湿、疏导化浊，使水有出路;终则健脾、益肾、利湿调治，疾病告愈。
胃脘痛，以胃脘部经常发生疼痛为主证。其发病原因有病邪（食、积、寒、热）犯胃、肝气犯胃和脾胃虚寒等因素，临床以虚寒者多。本例患者，据舌、脉、症表现，乃胃痛的脾胃气虚之证，胃虚则降浊失职，脾虚则健运无权。胃失通降，食滞中焦，脘痛痞闷，胀满不舒，纳食不振，气失降而上逆则嗳气频作;健运无权，食滞化湿，脾受湿困则怠倦乏力，便溏，苔腻。脾胃之通降健运失常，水谷无以化生精微来濡养脏腑，气血日衰，故脉细无力。治用补气运脾汤加减，以补脾益胃，辅以行滞化湿。方中黄芪、党参、茯苓、白术益气健脾，旋复花、代赭石、沉香平降胃逆，砂仁、川朴、陈皮、法夏调气止痛，行滞化湿，配合元胡、佛手疏中理气，加强止痛之力，诸药合用，共奏补脾益胃，行滞化湿，使补而不壅，通不伤正。初诊时，因患者胀满嗳气较重，黄芪有补而壅气之虑，渐去不用。复诊时胀满、嗳气均减而启用黄芪补气之力。三诊时，嗳气已除，方药减去旋复花、代赭石，增加台乌、百合以加强养胃止痛。脾胃气和，各行其责，则清有所化而升，浊有所纳而降，病趋全愈，本病属慢性病，处以王道之药，久服则效果更著。
作者单位:522000广东省揭阳市中医院内科
（收稿日期:2004-05-02） （编辑李 阳）