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交锁髓内钉治疗长管状骨骨折技术日渐成熟，临床应用越来越多。我院2001年1月～2003年3月应用交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折116例，其中股骨50例，胫骨66例，均获得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者116例，其中股骨骨折50例（闭合性48例，开放性2例），胫骨骨折66例（闭合性骨折52例，开放性骨折14例），其中单纯横折38例，斜折56例，粉碎18例，多段折4例。闭合性骨折均在7d内手术，开放性骨折争取8h内一期清创手术，多数采用切开复位穿针。
1.2 手术方法 股骨采用股外侧切口，显露骨折断端，用髓腔扩大器先逆穿近端大粗隆内侧的梨状窝，然后用角刀扩大梨状窝，顺行从小到大扩髓，扩髓至比选用的髓内钉大一号为止，复位后将交锁髓内钉装在瞄准器上顺行打入股骨髓腔，先锁定远端后锁定近端，对长斜折及粉碎折可用钢丝捆扎。胫骨选择髌韧带止点上内侧，平台下约1cm处钻孔 ［1］ 。尽量手法复位，如手法复位困难，可在骨折处作一小切口。扩髓后安放装有瞄准器的交锁钉顺行打入胫骨髓腔，按先远后近顺序安放锁钉。无论股骨、胫骨一期内固定后不作外固定，2周后不负重功能锻炼。
2 结果
116例手术，术后无断钉，远端失交锁3例，近端失交锁1例，股骨及胫骨延迟愈合8例，由静力固定10～12周后将距骨折线远端的锁钉拨出改动力固定均愈合。1例开放骨折切口二期愈合，1例股骨干骨折发生脂肪栓塞综合征。
3 讨论
本组病例无一例发生断钉，但锁钉有失交锁情况。分析断钉原因:与髓腔是否扩髓，选择交锁钉粗细以及交锁钉的强度有关。如果髓腔扩髓，髓腔管壁的形态经处理后与交锁髓内钉形态相匹配，交锁髓内钉在髓腔内受力较均匀就不易变形，不易断裂 ［2］ ，另外交锁髓内钉选择不宜过细，否则骨断端易错位和旋转易使交锁钉变形断裂。本组病例大部分是切开复位扩髓后穿钉，失交锁原因与操作过程中瞄准器上配套装置安放是否准确有关。
在骨延迟愈合和骨不连的处理上，许多文献报道早期将静力固定改为动力固定对治疗骨延迟愈合效果满意。本组8例延迟愈合的病例均采用10～12周由静力固定改为动力固定方法是据王家骐 ［3］ 报道，拔出远离骨折端的锁钉使留下的锁钉及峡部区继续作为髓内钉的两个支点。本组8例中其延迟愈合的主要原因是复位后穿针时由于扩髓不彻底，交锁钉相对变粗使骨折端产生间隙所造成。拔出远端锁钉后使骨折端纵向加压刺激骨生长从而使骨折得以愈合，3例骨不连病例均再次扩髓更换髓内钉并植骨均愈合。
Templeman ［3，4］ 等认为再次扩髓穿钉使骨折稳定性增加，扩髓产生的骨髓碎屑可刺激骨生长。另外骨周围植骨增加骨愈合条件，使骨愈合双重保险。
对于开放性骨折是否扩髓现在存有争议，唐科报道认为开放型骨折尽量不扩髓，笔者同意此观点，这样减少了污染机会，本组16例开放骨折仅1例切口二期愈合外，无骨感染，另外本组1例老年女性患者术后发生脂肪栓塞综合征，经大剂量激素治疗后痊愈。发生原因是否与扩髓有关临床尚需进一步观察。
参考文献
1 唐科，刘国平，李继云，等.交锁髓内钉治疗胫骨骨折.临床骨科杂志，2003，6（3）:259-261.
2 陈孔冠，刘克，郭文健，等.扩髓的交锁髓内钉治疗下肢长管状骨骨折.骨与关节损伤杂志，2003，3（18）:198.
3 王家骐，俞光荣，王树青，等.交锁髓内钉治疗下肢长骨骨折并发症分析及对策.骨与关节损伤杂志，2004，3（19）:164-166.
4 Templeman D，Thomas M，Varecka J，et al.Exchange reamed in-tramedullary.nailing for delayed union and nonunion of the tibia.cliˉnorthop，1995，315:169.
（收稿日期:2004-06-15）
（编辑守 中）
作者单位:122400辽宁省朝阳市建平县医院