老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸45例临床分析

 　　【摘要】 目的 总结老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的资料，提高对老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的认识。方法 回顾性总结近7年（1996年1月～2002年12月）老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸的一般资料、诊断及治疗情况。结果 本组45例首诊误诊24例，误诊率达53.3%;复发10例，复发率22.2%;死亡6例，病死率13.3%。结论 老年慢性阻塞性肺病并发自发性气胸临床症状多不典型，体征多不明显，合并症多，易复发，且易误诊、漏诊，病情重，预后差，应引起临床重视。
   
　　关键词 老年慢性阻塞性肺病 自发性气胸
     
　　慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，发病人数较多，老年人群更多，老年COPD并发自发性气胸也有增高的趋势。老年COPD并发自发性气胸，起病隐匿，进展快，临床表现缺乏特异性，如不及时诊治，常会导致严重后果，现将我院1996年1月～2002年12月收治的老年COPD并发自发性气胸45例分析讨论如下。

　　1 临床资料
   
　　1.1 一般资料 本组45例，男41例，女4例，年龄最大82岁，最小60岁，平均年龄71岁。45例COPD患者均符合我国《慢性阻塞性肺疾病诊治草案》中制定的诊断标准，病程3～40年，肺部基础疾病:慢性支气管炎、肺气肿34例，支气管哮喘8例，肺结核3例。
   
　　1.2 起病诱因及临床表现 因近期呼吸道感染加重、剧烈咳嗽诱发26例（57.8%），用力活动11例（24.4%），无诱因8例（17.8%）。45例中36例在原有咳嗽、胸闷、气促基础上气促加重;起病急骤，有明显呼吸困难、端坐位、紫绀及大汗淋漓6例，其中休克2例，刺激性咳嗽2例，胸痛1例;5例气管移位。所有病例双肺叩诊呈过清音，双肺闻及哮鸣16例，湿鸣28例，5例患侧呼吸音较对侧减弱。
   
　　1.3 气胸发生部位及类型 右侧气胸21例，左侧气胸18例，双侧气胸6例;肺压缩20%以下17例，20%～50%19例，50%以上9例;闭合型13例，交通型18例，张力型14例。
   
　　1.4 并发症及复发率 并发皮下气肿3例，纵隔气肿2例，脓气胸1例;45例均有低氧血症，呼吸性酸中毒17例，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒4例，合并呼吸衰竭12例，合并心衰4例，心律失常2例;气胸发作1次者35例，2次者7例，3次者3例。
   
　　1.5 胸部X线检查 有38例经胸部X线检查确诊;有7例因病情危重无法摄片，经胸膜腔穿刺抽气确诊。
   
　　1.6 误诊情况 有24例首诊误诊，其中19例误诊为COPD急性发作，因胸痛、大汗淋漓误诊为心肌梗死1例，因气促、呼吸困难误诊为支气管哮喘4例。
   
　　1.7 治疗及转归 45例均采取卧床休息、吸氧、镇咳、解痉、抗感染等治疗，同时根据气胸的类型及肺压缩程度，给于相应处理:2例肺压缩20%以下者，采用内科保守治疗治愈;经单纯抽气2～3次治愈6例;28例经胸腔闭式引流后复张;2例引流无效行手术治愈;1例脓气胸经作胸腔插管引流及胸腔冲洗治愈。死亡6例，3例死于呼衰，2例死于心衰，1例死于重度感染，病死率13.3%。

　　2 讨论
     
　　老年自发性气胸是老年COPD最常见并发症之一 ［1］  ，这是由于COPD的病理改变为肺过度充气、膨胀，弹性减低，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂形成肺大泡，因呼吸道感染、剧烈咳嗽、用力活动等致胸腔内压急骤升高，肺大泡破裂而致。本组45例中有26例（57.8%）因呼吸道感染诱发，因用力活动而诱发11例（24.4%）。
   
　　老年COPD并发自发性气胸，其临床表现多不典型，大部分没有突然胸痛、胸闷、呼吸困难的症状，本组36例在原有咳嗽、胸闷、气促基础上气促加重，占80%，仅有6例表现为明显呼吸困难、端坐位及紫绀。老年COPD并发自发性气胸体征多不明显，因COPD有肺气肿和过度充气征，肺部叩诊呈过清音，且呼吸音本身就很低，发生气胸时，如肺压缩面积较小，呼吸音减弱就不明显，本组仅5例查体时发现呼吸音减弱。另外，由于老年自发性气胸肺压缩程度较小 ［2］  ，气管偏离度不高，本组仅5例气管移位。由此可见， 老年COPD并发自发性气胸时，如不仔细检查，开阔思路，很容易误诊、漏诊，本组45例中24例首诊（53.3%）误诊。因此，对老年COPD、哮喘患者，发现以下几点状况时需及时拍X线胸片，有助于早期诊断、及时治疗，必要时行胸部CT检查，文献认为 ［3］  CT对隐匿性气胸有较高的诊断价值。（1）不能用原发病解释的突然发生或进行性加重的呼吸困难。（2）气管不同程度移位或肺部局限性呼吸音降低或消失者。（3）呼吸困难或喘息经规范治疗无缓解者。
   
　　老年COPD并发自发性气胸常常病情危重，进展快，多呈张力性气胸表现，治疗效果较差，即使肺压缩不很严重，但因其肺功能本身较差，肺代偿能力下降，发生气胸后肺萎缩使肺通气、换气功能进一步障碍，伴通气/血流比例失调，可加重缺氧及CO 2 潴留，诱发并加重呼吸衰竭。本组45例PaO 2 均低于60mmHg，17例合并呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒4例，合并呼吸衰竭12例。本组死亡6例中有3例死于呼衰，因此，在治疗上需针对病因、病理并以防止复发为主要目的进行综合治疗。老年自发性气胸以张力性气胸、交通性气胸为多，单纯抽气不易奏效，宜尽早作胸腔闭式引流排气。另外，老年COPD并发自发性气胸复发者多见，本组45例中有7例属第一次复发，3例属第二次复发，可能因老年COPD合并严重肺气肿、肺大泡，可引起肺多处反复破裂漏气所致。
   
　　从以上分析，我们体会到老年COPD并发自发性气胸易误诊、漏诊，病情重，预后差，应引起临床重视，及时准确诊断，积极有效治疗，降低复发率和死亡率。

　　参考文献
    
　　1 崔祥滨.实用肺脏病学.上海:上海科学技术出版社，1999，549-550.
   
　　2 郑培德.老年自发性气胸84例临床分析.实用老年医学，2000，14（2）:94.
   
　　3 武亚妮.CT对老年隐匿性气胸的诊断价值.湖南医学，2001，18（4）:31. 

　　（收稿日期:2003-02-26）

　　（编辑禾 苗）  

　　作者单位:610041四川成都攀西监狱医院