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闭合性创伤性膈疝并不少见，但因伤情严重、病情复杂，常易造成误诊、漏诊，延误治疗，导致不良后果。我院自1975年1月～2003年1月共收治闭合性创伤性膈疝31例，其中误诊17例，分析如下。
1 临床资料
本组31例，其中男23例，女8例。年龄为3～68岁，均为胸腹部钝性伤所致。其中汽车撞伤15例，挤压伤7例，重物砸伤5例，高空坠落伤4例。发病至手术时间为2天～5年。左侧膈疝29例，右侧膈疝5例。其中术前诊断明确14例，误诊为“腹部闭合性损伤”4例、“消化性疾病”5例、“血气胸”5例、“肠梗阻”3例，误诊率为54.8%。本组经开胸行疝还纳膈肌修补术21例，经腹部膈肌修补术10例。其中3例2次开胸，3例2次开腹，1例死于感染中毒性休克。
2 讨论
闭合性创伤性膈肌破裂多由于腹部或胸部闭合性暴力钝性伤所致。胸腹腔正常时其压力差为10kPa（75mmHg），当胸腹部受暴力作用时，其压力差增大≥10倍时，易致使膈肌薄弱处破裂，继而由于胸内负压造成腹腔脏器疝入胸腔。因此，胸腹受到急性钝挫伤后均应特别警惕膈疝发生。本组有17例初诊时均忽略了本病的发生，延误了诊断和进一步治疗。
膈肌裂口大小对诊断影响较大。如果膈肌裂口较大、腹部脏器疝入时，可有典型的急性期症状，容易确诊。但当膈肌裂口较小、脏器疝入较少且能上下滑动时，可掩盖急性期症状，易造成漏诊;没有症状或仅有轻微症状的病人因突发消化道梗阻和狭窄，而进入并发症期，常被误诊。本组6例膈肌裂口>8cm，术前被确诊。其余12例膈肌裂口<8cm，病情处于潜伏期而被忽略，其中7例病人伤后2个月～5年突发腹病，因诊断不明经手术探查才被发现。
膈疝的临床表现主要是呼吸循环障碍和消化系统症状。呼吸循环障碍易引起重视，但消化系统症状却易被忽略。特别是呼吸循环障碍不明显时，则消化系统症状更易被误诊、误治。急性期病人可因其他部位严重损伤而掩盖本病。在潜伏期可因病史询问不详细而被忽略本病。本组4例病人曾因伤后伴恶心、呕吐，而被误诊为“消化性疾病”，治疗长达6个月～3年无效。而急性期7例病人因并发脾破裂、骨盆骨折、失血性休克等而掩盖本病的症状而造成漏诊。膈疝的物理诊断主要依靠胸部X片检查，必要时要做吞钡胸透或上消化道造影。其典型影像是胸腔出现胃泡影，左膈下胃泡影消失，伤侧膈上升，心脏及纵隔移位，患侧出现线状或弧状肺不张。本组有2例病人伤后出现胸闷气促等症状，拍胸部X线片时发现左侧胸腔中下野透亮度增高，肺纹理消失，可见液平，纵隔移位，诊断为“外伤性血气胸”，反复行胸腔闭式引流，疗效不佳，最后剖胸探查为膈疝，是胀气膨大胃。1例右侧膈疝误诊为右侧胸腔积液，经剖胸探查证实为肝脏疝入。所以阅片要仔细，要结合病史、症状，以及其他检查，如B超、化验，全身分析，预防误诊。
作者单位:437100湖北省咸宁市中心医院普、胸外科
（收稿日期:2004-08-27） （编辑田 雨）