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【摘要】 目的 探讨MARS人工肝在治疗慢性重型肝炎肝肾综合征中的临床价值。方法 44例慢性重型肝炎肝肾综合征患者随机分为二组，治疗组和对照组，治疗组在内科综合治疗基础上予MARS人工肝治疗。治疗前后检测肝肾功能、电解质等。结果 MARS治疗组与对照组患者的两周存活率分别为72.7%和18.1%（P<0.01），治疗组与对照组在治疗后血清胆红素、尿素、肌酐、钾、钠差异有非常显著性（P<0.01），治疗组血清胆红素、尿素、肌酐明显下降，低钾低钠得以纠正，MARS治疗过程中，血液相容性好，无明显副反应。结论 MARS人工肝是治疗慢性重型肝炎肝肾综合征的安全有效方法。
肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）是慢性重型肝炎常见的并发症，病势凶险，预后极差，其内科治疗缺乏确切有效的手段，业已证明，肝移植术可视为治疗HRS唯一确切有效的方法 ［1］ 。但在等待肝移植期间，以及对无法进行肝移植的HRS患者，寻找一种新的治疗方法显得尤为必要。MARS（Molecular Adsorbent Recirculating System，分子吸附再循环系统）是一种新的人工肝支持系统，其性能特点是在有效清除水溶性中、小分子毒素的同时，还可以选择性的清除亲脂性及与血浆白蛋白相结合的毒素分子，并保留血液中有用的重要营养物质和蛋白质。近年来，国内外在治疗重型肝炎及其并发症中有较多的临床应用。我院自2002年6月～2003年10月应用MARS人工肝治疗慢性重型肝炎肝肾综合征22例，探讨其治疗慢性重型肝炎肝肾综合征的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 44例均为我院2002年6月～2003年10月收治的慢性乙型重型肝炎（中晚期）患者，诊断符合全国传染病与寄生虫病学术会议的标准。所有患者均排除原发性肾脏疾病及其他引起急性肾衰的原因，尿量<500ml/d，血肌酐>133μmol/L，尿钠<10mmol/L。男30例，女14例，年龄23～65岁。全部病例随机分为两组即治疗组与对照组，每组22例。治疗前两组在性别、年龄、病情程度、血生化等方面具有可比性（P>0.05）。
1.2 方法 两组均予苦黄、古拉定、促肝细胞生长素、前列腺素E1、利尿剂、人体白蛋白等内科综合治疗，治疗组在此 基础上给予MARS人工肝治疗，疗程两周。
1.3 MARS治疗方法 患者于恒温治疗室内，MARS主机和导管及血透机相连，生理盐水5000ml预冲，20%白蛋白600ml循环1h，无菌条件下股静脉置管。治疗中予肝素或低分子肝素抗凝，剂量由凝血酶原时间决定。循环血流量和白蛋白流量均为100～120ml/min，治疗时间6～8h/次，频率为2～3次/周，22例病人共治疗82次，平均每例3.72次。
1.4 临床观察指标 （1）MARS治疗时监测患者生命体征、动态观察血气分析和电解质指标。（2）两组患者在疗程开始和结束时（疗程结束前死亡患者取死亡前最后一次结果）均检查血常规、肝肾功能、血电解质。
1.5 统计学方法 所得数据以均数±标准差表示，采用t检验，率的比较采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 两组治疗后存活率比较 对照组22例患者中存活4例（存活率18.2%），治疗组22例患者中存活16例（存活率72.7%），两组中其余24例患者均在两周疗程结束前死亡。两组存活率差异有非常显著性（P<0.01）。
2.2 生化参数 治疗组治疗前后血清胆红素、尿素、肌酐明显下降，差异有非常显著性（P<0.01），低钾、低钠得以纠正，差异有非常显著性（P<0.01）。治疗组与对照组在治疗后血清胆红素、尿素、肌酐、钾、钠差异均有非常显著性（P<0.01）。见表1。
表1 治疗组与对照组治疗前后生化指标比较 （略）
2.3 不良反应 MARS治疗过程中患者生命体征平稳，无血压下降、皮疹、出血等副作用。
3 讨论
HRS的发病机制复杂，其基本病理生理改变为全身外周循环以动脉扩张为主，导致外周血管阻力下降和低动脉压，而肾血管显著收缩，肾血流量下降，肾小球滤过率减低 ［1］ 。血浆NO有扩张外周血管作用，有证据显示NO是导致HRS的重要因素，由于NO主要以S-硝基硫醇的形式在体内与白蛋白结合转运，所以MARS可以清除这些血浆NO，MARS还可以有效清除诸如TNF和IL-6细胞因子，这些均是可参与导致HRS进展的血管活性物质 ［2］ 。
Mitzner等在一项前瞻性随机对照研究中，应用MARS治疗HRS，MARS组的体循环阻力（SVR）和平均动脉压（MAP）明显上升，血清肌酐和总胆红素有显著下降，并且改善了MARS组的生存率 ［3］ 。
本文中也观察到MARS治疗组血清胆红素、尿素、肌酐有明显下降（P<0.01），低钾、低钠明显改善P<0.01），两 周生存率明显高于对照组（P<0.01），延长了患者的生存时间，为肝移植治疗赢得了时间。慢性重型肝炎肝肾综合征中晚期患者血流动力学常不稳定，MARS与血液透析相比，血流速度慢，血液相容性好，同时增加了白蛋白循环，使得整个解毒过程更温和平稳。因此，MARS人工肝为慢性重型肝炎肝肾综合征患者提供了一条新的治疗途径。
参考文献
1 谢玉桃，蒋孝华.肝肾综合征发病机制和治疗的研究进展.中国现代医学杂志，2002，12（24）:44-46.
2 Stamler JS，Jaraki O，Osborne J，et al.Nitric oxide circulates inmamˉmalian plasma primarily as an s-nitroso adduct of serum albumin.Proc Natl Sci U S A，1992，A89:7674-7677.
3 Mitzner SR，Stange J Klammt，et al.Improvement of hepatorenal synˉdrome with extracorporeal albumin dialysis MARS;Results of a prospecˉtive，randomized，controlled clinical trial.Live Transplantation，2000，6:277-286.
作者单位:210003东南大学医学院附属南京市第二医院
（收稿日期:2004-07-06） （编辑元 红）