PBLT术中应用SVVBP和MARS的探讨

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   ［摘要］  目的    探讨背驮式肝移植（PBLT）术中应用简化的静脉转流（SVVBP）和分子吸附循环系统（MARS）相关问题。方法临床施行PBLT的患者，术中应用SVVBP和MARS的86例患者为研究组，非转流及未用MARS的174例患者为对照组，两组进行对照性研究。结果   SVVBP-MARS组血流动力学稳定，与对照组对比无统计学上的差异，应用MARS降低了蛋白结合毒素、水溶性毒素和体内炎性细胞因子。结论  SVVBP-MARS有利于术中血流动力学的稳定，有利于减轻再灌注损伤，对植肝功能早期恢复具有重要意义。

    ［关键词］  分子吸附循环系统；背驮式肝移植；静脉转流

      Clinical research of PBLT assisted with MARS and simplified venousvenous bypass in the intraoperational period

    YE Qifa，Manal Abdulrazig Mukhtar，YUAN Jinzhong，et al.

    The Third Xiangya Hospital of Central South University,Changsha 410013,China

    ［Abstract］  Objective  To study the related problem with PBLT assisted with MARS and simplified venousvenous bypass in the intraoperational period.  Methods   In the study group，PBLT was assisted with simplified venousvenous bypass and MARS in the intraoperational period.In the control group，PBLTs were done traditionally.Compare the important parameters of the two groups.Results    The blood dynamics was stable in both group，the water soluble toxins，albumin attached toxins，and inflammatory factors were significantly reduced in the intraoperational period in the study group. Conclusion   PBLT assisted with simplified venousvenous bypass and MARS in the intraoperational period had resulted in better blood dynamics，relieved reperfusion injury，which can promote the early recovery of the graft function.

    ［Key words］  molecular absorbent recycling system；piggyback liver transplantation；venousvenous bypass

    经典式原位肝移植技术（standard orthotopic liver transplantation，STOL），术中应用静脉转流（venovenous bypass，VVBP）已成为常规并得到共识［1］，而经典式背驮式肝移植（standard piggyback liver transplantation，STPBLT）是应用受体肝静脉成型与供肝肝上下腔静脉行端端吻合的技术，不应用VVBP主要是不阻断肝后下腔静脉（retrohepatic inferior vena cava，RHIVC），不影响血流动力学和机体内环境［2～5］。由于STPBLT在实践中存在植肝静脉回流通道受阻的弊端，笔者在此基础上进行了供受体肝上下腔静脉（suprahepatic inferior vena cava，SHIVC）端侧吻合、侧侧吻合以及供受体RHIVC半口吻合和全口吻合的改良式背驮式肝移植技术（ameliorated piggyback liver transplantation，APBLT）。本组病例中进行了简化的静脉转流（simplified venousvenous bypass，SVVBP）和分子吸附循环系统（molecular absorbent recycling system，MARS）在背驮式肝移植（piggyback liver transplantation，PBLT）术中的应用研究，并与未转流及未用MARS的病例进行临床对比性研究。

    1  资料与方法

    1.1  病例与分组 

    2000年1月～2005年12月我院共实

    施各类肝移植388例，128例肝癌肝移植不在讨论之列。

    260例良性终末期肝病行PBLT（包括APBLT）。男183例，女77例，年龄35～74岁，平均38.2岁。肝移植手术时机均为Child分级B级（76例）和C级（184例）。应用SVVBP和MARS组有86例为A组（研究组）；174例未行SVVBP和MARS的病例为B组（对照组）。

    1.2  肝移植技术 

    本组病例早期均采用STPBLT，研究组均采用了APBLT。

    1.3  SVVBP和MARS技术 

    于全麻后行股静脉及颈内静脉置管（标号14F），体外血流管道与MARS机相连，不应用门静脉转流，不行全身肝素化，仅在转流前应用低分子肝素盐水预冲管道。在切断门静脉和部分阻断RHIVC后开始转流，转流血液量保持在300～500 ml/min，MARS采用白蛋白透析。

    1.4  监测项目 

    术中监测血流动力学相关指标、血气分析、电解质、肝肾功能、凝血功能、尿量，并统计无肝期时程、转流时间、供肝热、冷缺血时间、手术时间、输用血液及制品量、术后2 h ALT、术后3天ALT、术后ALT恢复时间、ICU停留时间、围术期及1年生存率。

    1.5  统计学方法 

    应用SPSS 10.0软件包进行统计学分析。计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，组间比较均用t检验。P＜0.05时差异有显著性。

    2  结果

    A、B两组的术中无肝期时程、供肝冷缺血时间、热缺血时间、手术时程、术中输血制品量、术中平均直接胆红素、术后2 h及3天肝功能指标ALT、术后ICU停留时间、围手术期生存率、1年生存率数据详见表1。  表1   PBLT采用术中SVVBP并MARS治疗的病例各观测指标与以往未采用此方法的病例对比  （略） A组手术耗时、术中输血量、术中平均直接胆红素、术后2 h ALT、术后3天ALT、术后ALT恢复时间、术后ICU停留时间、围术期生存率、1年生存率与B组差异显著。

    3  讨论

    3.1  简化的静脉—静脉转流（simplified venousvenous bypass，SVVBP）理论基础  众所周知，各种原因导致的肝硬化，均经过急、慢性病理生理改变过程，多数患者在慢性恢复过程中，逐渐发生代偿性、广泛性侧支循环，以替代肝硬化时血流不能正常流经肝腔，这种病理性改变表现为门静脉性高压、痔出血、腹壁静脉显露、腔肿大及脾大。而广泛的网膜、后腹膜ReTz静脉与下腔静脉（IVC）、膈静脉、椎静脉网的沟通，均为缓解门脉高压起着决定性作用，这些患者在手术中阻断门静脉，血流动力学改变不明显，约有15%的患者血压低于正常，对该类患者术中仅需加快输液量或加用多巴胺即可满足无肝期血流动力学的需求。因而，在无肝期无需采用门静脉转流。

    3.2  建立SVVBP的优点 

    建立SVVBP，仅需在术前行股静脉—颈内静脉穿刺置管，操作不费时，不需行门静脉插管，简化了手术操作，缩短了手术时间。更重要的是在建立了SVVBP后，增加了手术者的手术信心和患者的安全性，特别是当肝静脉分离破裂或肝后IVC分离失败后，可立即进行SVVBP转流，常规阻断肝上IVC，进行破裂血管的修补，或将PBLT手术改行经典的OLT手术。可能对肝移植专家担忧的是转流量问题，本组SVVBP转流与应用3M泵转流相比，术中出血量、手后2 h肝功能、术后ICU停留时间、术后肝功能康复时间在统计学上无明显差异。

    3.3  术中应用SVVBP及MARS的临床评价 

    本组86例患者均为肝功能Child分级B级和C级患者，这些患者均由于肝功能失代偿，不同程度聚积了各种毒性代谢产物，术中应用MARS可有益于清除蛋白结合毒素，特别是胆红素、内毒素、芳香氨基酸、尿素氮等，并且有利于体内炎性细胞因子，如IL-1，IL-6，NO，TNF-α。在术中MARS支持治疗的作用下，有利于术后全身状况的改善和康复，也降低了各种毒性代谢产物对新植入肝的毒性损害，有利于植肝早期功能恢复。同时，对原发性植肝无功能（PNF）、重度缺血再灌注损伤术后可作为桥梁支持疗法，为等待再次植肝赢得时间，也可作为植肝肝功能延迟性恢复的支持治疗。

    3.4  术中应用MARS的不良反应与处理 

    本组86例在术中开始转流时，约有1/3的患者血压下降，与血液进入转流管道，造成机体有效循环血量一过性减少有关，此间应加快输血量或应用升压药并加快输液速度，待血压平稳后再进行下一步手术操作。除此之外，穿刺部位的渗血、血肿较为常见，特别是股静脉穿刺部位，多与肝功能衰竭时全身凝血机制紊乱、血管损伤有关。要求准确成功的穿刺，适量应用止血剂、局部加压包扎并妥善固定，有利于防治穿刺部位的渗血和血肿。

    ［参考文献］

    1      Starzl TE，Groth CG，Brettschneider L，et al.Orthotopic homotransplantations of the human liver.Ann Surg，1968，168:392-415.

    2  U.J.Hesse F.Berrevoet Hepatovenous reconstruction in orthotopic liver transplantation with preservation of the recipients’ inferior vena cava and venovenous bypass.Langenbeck’s Arch Surg，2000，385:350-356.

    3  Tzakis A，Todo S，starzl TE.Orthotopic liver transplantation with preservation of the inferior vena cava.Ann Surg，1989，210:649-652.

    4  Chen ZS，Zeng FJ，Ming CS,et al.Classic orthotopic liver transplantation without venovenous bypass:a report of 45 cases.Transplantation Proceedings，2003,35（1）:364-365.

    5  郑树森，梁廷波.原位肝移植中静脉转流与非转流问题的探讨.中国普外基础与临床杂志，2002，9：217-218.

    *基金项目：2005年卫生部重点项目资助课题（98040362）；湖南省自然科学基金资助项目（04JJ6017）。

    作者单位：    410013 湖南长沙，卫生部移植医学工程技术研究中心、中南大学湘雅三医院湘雅移植医学研究院（△通讯作者）

  （编辑：田  雨）