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【摘要】 目的 探讨分子吸附再循环系统（MARS）人工肝在治疗慢性重型肝炎肝肾综合征中的临床价值和护理体会。 方法 44例慢性重型肝炎肝肾综合征患者随机分为治疗组和对照组，治疗组在内科综合治疗基础上予MARS人工肝治疗。治疗前后检测肝肾功能、电解质等。 结果 MARS治疗组与对照组患者的2周存活率分别为72.7%和18.2%，差异有非常显著性（P<0.01），治疗组与对照组在治疗后血清胆红素、尿素、肌酐、钾、钠差异有非常显著性（P<0.01），治疗组血清胆红素、尿素、肌酐明显下降，低钾低钠得以纠正，MARS治疗过程中，血液相容性好，无明显副作用。 结论 MARS人工肝是治疗慢性重型肝炎肝肾综合征的安全有效方法。
关键词 分子吸附再循环系统 人工肝 慢性重型肝炎 肝肾综合征
Effects of molecular adsorbent recirculating system artificial liver on chronic severe hepatitis with hepatorenal syndrome and its nursing
Tang Jihua
The Second Hospital of Nanjing Affiliated to Medical Institute of Southeast University，Jiangsu210003.
【Abstract】 Objective To explore the clinical value of molecular adsorbent recirculating system（MARS）artifi-cial liver in the management of chronic severe hepatitis with hepatorenal syndrome and its nursing.Methods 44patients with chronic hepatitis with hepatorenal syndrome were randomized into two groups，treatment group and control group.The treatment group was transplanted artificial liver on the basis of conventional internal medical therapy，hepatoremal function and electrolyte were determined before and after treatment.Results The two weeks survival rate of MARS group and control group were72.7%and18.2%（P<0.01）respectively.There was significant difference between MARS group and control group in terms of levels of serum bilirubin，urea，creatin，potassium，and sodium，et al.after treatment.serum bilirubin，urea and creatin were markedly decreased，low potassium and low sodium were corrected.MARS artificial liver had perfect biocompatibility with blood and no prominent side effect.Conclusion MARS artificial liver is an effective and safty methods for treating chronic severe hepatitis with hepatorenal syndrome.
Key words molecular adsorbent recirculating system artificial liver chronic severe hepatitis hepatorenal syn-drome
肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）在肝功能衰竭患者中其发生率约60%～80%;HRS一旦出现，2周内病死率高达80%～100%，其内科治疗缺乏确切有效的手段，业已证明，肝移植术可视为治疗HRS唯一确切有效的方法 ［1］ 。但在等待肝移植期间，以及对无法进行肝移植的HRS患者，寻找一种新的治疗方法显得尤为必要。分子吸附再循环系统（molecular adsorbent recirculating system，MARS）是一种新的人工肝支持系统，其性能特点是在有效清除水溶性中、小分子毒素的同时，还可以选择性的清除亲脂性及与血浆白蛋白相结合的毒素分子，并保留血液中有用的重要营养物质和蛋白质。近年来，国内外在治疗重型肝炎及其并发症中有较多的临床应用。我院2002年6月～2003年10月应用MARS人工肝治疗慢性重型肝炎肝肾综合征22例，取得较好疗效，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 44例患者均为我院2002年6月～2003年10月收治的慢性乙型重型肝炎（中晚期）患者，诊断符合全国传染病与寄生虫病学术会议的标准，男30例，女14例，年龄23～65岁。所有患者均排除原发性肾脏疾病及其他引起急性肾衰的疾病，尿量<500ml/d，血肌酐>133μmol/L，尿钠<10mmol/L。将全部病例随机分为两组，治疗组与对照组各22例。治疗前两组在性别、年龄、病情程度、血生化等方面差异无显著性，P>0.05，具有可比性。
1.2 方法 两组均予苦黄注射液、古拉定、促肝细胞生长素、前列腺素E 1 、利尿剂、人体白蛋白等内科综合治疗，治疗组在此基础上给予MARS人工肝治疗，疗程2周。
1.3 MARS治疗方法 患者于恒温治疗室内，MARS主机和导管及血透机相连，生理盐水5000ml预冲，20%白蛋白600ml循环1h，无菌条件下股静脉置管。治疗中予肝素或低分子肝素抗凝，剂量由凝血酶原时间决定。循环血流量和白蛋白流量均为100～120ml/min，治疗时间6～8h/次，频率为2～3次/周，22例患者共治疗82次，平均每例3.72次。
1.4 临床观察指标 （1）MARS治疗时监测患者生命体征、动态观察血气分析和电解质指标。（2）两组患者在疗程开始和结束时（疗程结束前死亡患者取死亡前最后一次结果）均检查血常规、肝肾功能、血电解质。
1.5 统计学方法 所得数据以均数±标准差（ˉx±s）表示。统计学处理采用t检验，率的比较采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 两组治疗后存活率比较 对照组22例患者中存活4例，存活率18.2%，治疗组22例患者中存活16例，存活率72.7%，两组中其余24例患者均在2周疗程结束前死亡。两组存活率差异有非常显著性（P<0.01）。
2.2 两组治疗前后生化指标比较 治疗组治疗后血清胆红素、尿素、肌酐明显下降，治疗前后差异有非常显著性（P<0.01），低钾、低钠得以纠正，差异有非常显著性（P<0.01）。治疗组与对照组在治疗后血清胆红素、尿素、肌酐、钾、钠差异均有非常显著性（P<0.01）。见表1。
表1 治疗组与对照组治疗前后生化指标比较 （略）
注:治疗组治疗前后比较， * P<0.01;治疗组与对照组治疗后比较， ** P<0.01，差异均有非常显著性
2.3 不良反应 MARS治疗过程中患者生命体征平稳，无血压下降、皮疹、出血等副作用。
3 护理
3.1 心理护理 耐心细致的解释，告诉患者治疗过程在严格监测系统控制下完成，还告诉家属MARS治疗的工作原理操作过程。除穿刺时有些疼痛外，在整个过程中一般无不舒适的感觉。护士在整个治疗过程中做到有条不紊，操作娴熟，有序稳妥，给患者以安全感。同时保持治疗环境安静舒适，温度适宜，可缓解患者的恐惧心理。
3.2 建立良好的血液循环通道 保证管腔的通畅及穿刺部位的清洁，干燥。目的是防止导管堵塞及感染。我们采取的护理措施是2～3天用1mg/ml肝素溶液冲洗并保留于管腔内，局部予清洁，消毒，无菌敷料覆盖，3M贴固定，避免导管脱落。同时嘱患者大小便时注意勿污染。
3.3 术中观察 （1）病情:严密观察患者的整体状况，T、P、R、BP、面色、意识、皮肤，插管处有无渗血、血肿等情况，每30min记录1次。凡有创治疗如输液，肌肉注射等均应延长局部按压时间。（2）机器工作状态:如遇报警应及时排除故障，不得停机过长时间，以免血液凝固。保持正常的血流速度及跨膜压。（3）生化检查:术前、中、后抽血进行电解质、血气分析测定，防止电解质紊乱及酸碱失衡，以便及时纠正;检查肝肾功能，了解手术疗效。
3.4 舒适护理 MARS每次治疗时间需6～8h，患者行股静脉插管，当体位改变过勤、动作过大时，常影响血流量，使治疗中断。在治疗过程中，协助患者每1～2h轻微变换体位1次，取舒适体位，按摩四肢、骶尾。嘱患者闭目休息，认真听取患者主诉，及时满足患者需要，协助进食及大小便，鼓励患者配合治疗。
4 讨论
HRS的发病机制复杂，其基本病理生理改变为全身外周循环以动脉扩张为主，导致外周血管阻力下降和低动脉压，而肾血管显著收缩，肾血流量下降，肾小球滤过率减低 ［1］ 。血浆NO有扩张外周血管作用，有证据显示NO是导致HRS的重要因素，由于NO主要以S-硝基硫醇的形式在体内与白蛋白结合转运，所以MARS可以清除这些血浆NO，MARS还可以有效清除诸如TNF和IL-6细胞因子，这些均是可参与导致HRS进展的血管活性物质 ［2］ 。
Mitzner等在一项前瞻性随机对照研究中，应用MARS治疗HRS，MARS组的体循环阻力（SVR）和平均动脉压（MAP）明显上升，血清肌酐和总胆红素有显著下降，并且改善了MARS组的生存率 ［3］ 。本文中也观察到MARS治疗组血清胆红素、尿素、肌酐有明显下降（P<0.01），低钾、低钠明显改善（P<0.01），2周生存率明显高于对照组（P<0.01），延长了患者的生存时间，为肝移植治疗赢得了时间。虽然MARS人工肝治疗时出现的不良反应较轻，但是由于慢性重型肝炎中晚期患者病情重，血流动力学常不稳定，所以在治疗过程中应密切对患者的生命体征进行监测，全自动型的装置要求经过培训的护士使用，并由专科医师进行指导。
参考文献
1 谢玉桃，蒋孝华.肝肾综合征发病机制和治疗的研究进展.中国现代医学杂志，2002，12（24）:44-46.
2 Stamler JS，Jaraki O，Osborne J，et al.Nitric oxide circulates inmammalian plasma primarily as an s-nitroso adduct of serum albumin.Proc Natl Sci U S A，1992，A89:7674-7677.
3 Mitzner SR，Stange J，Klammt，et al.Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS;Results of a prospective，ran-domized，controlled clinical trial.Live Transplantation，2000，6:277-286.
（编辑新 竹）
作者单位:210003江苏南京东南大学医学院附属南京市第二医院