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气管插管在抢救危重患者的时侯，能迅速建立人工气道、解除呼吸道梗阻，对维持呼吸道通气功能、保证机体的供氧起着重要的作用。但气管插管后发生意外拔管的情况在临床中较为常见，这些患者都是在无拔管指征的情况下，未经医护人员同意而将气管插管自行拔除的。由于患者的呼吸功能尚未恢复，有些甚至还是完全依赖机械通气的患者，一旦发生意外拔管，常常会危及生命，所以要加强护理，防止意外拔管情况的发生。本文通过对我科2003年3月～2004年1月机械通气的患者发生意外拔管的情况进行回顾性分析，并提出防止意外拔管发生的护理对策，现报告如下。
1 临床资料
2003年3月～2004年1月间，在我ICU科进行气管插管上呼吸机通气治疗的病例共57例，发生意外拔管的有6例，发生率为10.5%;发生在晚上的4例，发生在白天的有2例。
2 原因分析
2.1 机械通气时的插管方式 气管插管的方式有经口和经鼻两种。经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者拔管发生率明显低于后者，可能与前者易于固定和患者感觉相对舒适有关。
2.2 气管插管固定欠稳妥 临床上常规用胶布交叉固定在两侧脸颊部。由于汗液、口腔分泌物的潮湿会使胶布失去粘性，造成固定不牢;如果护士没能及时发现并更换，就容易发生脱管;有时固定过松或气囊漏气、充气不足的情况也容易随患者的床上活动而致导管脱出。
2.3 缺乏有效的沟通，引起患者情绪的波动变化 清醒状态下的患者进行气管插管后造成暂时失语，无法表达自己的内心感受和生理需求，伤口疼痛恐惧加上不能忍受气管插管带来的不适;有时当班护士疏于巡视或常忙于其他患者的抢救工作，患者的需要得不到及时的满足或个别护士对一些治疗和护理操作缺乏解释或表现出不耐烦，使患者感到无耐和失望而以拔管来发泄情绪。
2.4 未及时有效地对意识障碍的患者进行肢体的约束麻醉没有完全清醒或意识障碍的重病患者多伴有烦躁不安、不合作，而气管插管、吸痰等带来的不适更加重他们的烦躁情绪。如果没能及时有效地对他们进行肢体约束或适当的镇静，气管插管很容易随着患者烦躁挣扎而被患者自行拔除或自动脱出。
2.5 患者对疾病预后缺乏信心，自行拔管寻求解脱 由于住院时间长、病情的突然加重、家庭经济困难、家人关心不足等原因，使患者对自己疾病的预后产生悲观失望甚至绝望的念头而做出拔管的举动寻求解脱。
2.6 生物钟对患者意识状态的影响 中午或深夜时分，患者在睡意朦胧的状态下对身体的不良刺激会不自主的作出抗拒反应而造成自行拔管。加上这些时段值班护士相对减少，可能又忙于接手术或抢救等其它工作，疏于看护，没能及时发现或制止。6例自拔管的有4例发生在晚上，2例发生在中午，都是在当班护理人员相对较少、工作繁忙的时段。
3 护理对策
3.1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管 因经口气管插管在活动时支气管内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受。
3.2 采取切实有效的固定方法 气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。经常巡视检查气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。
3.3 加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张心理 对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节上关心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的孤独、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
3.4 对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护 对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的理解和配合;加强气道的管理，保持呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器故障和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。
3.5 给予有效的心理精神支持 值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对心理问题严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。每天将病情的治疗和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的希望，增强战胜疾病的信心;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的问题和表现出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心理和精神上给予患者强大的支持，使患者能以最佳的精神状态接受治疗。
3.6 在意外拔管的多发时段加强巡视和看护 如果护士实在因抢救工作繁忙、人手短缺的时候，可允许家人留守床边帮忙看护患者;但当班护士不应以工作忙为借口而忽略对患者的巡视，应能及时发现自行拔管倾向和脱管的危险。 护士长也有针对性地在多发时段和工作繁忙的时侯适当增加值班护士，以保证护理工作质量和患者的安全。
4 体会
意外拔管存在有医、护、患三方面的主观因素和客观因素。主要原因包括气管插管的途径、气管导管的固定欠稳妥、插管患者因缺乏有效的沟通引起情绪的波动变化、护士未及时有效地对意识障碍的患者进行肢体的约束、个别患者对疾病预后缺乏信心自行拔管以寻求一种解脱，以及生物钟对患者意识状态的影响、护士相对不足等。针对以上原因我科制定了一系列相应的对策:应尽可能选用经鼻气管插管、采取切实有效的固定方法、对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护、给予有效的心理精神支持、在意外拔管的多发时段加强巡视和看护。只要我们规范了对气管插管的患者的护理管理程序，加强当班护士的责任心，对插管患者重视其心理方面的护理，是可以大大地降低意外拔管的情况发生的，这对减少患者重新置管、降低患者因拔管和置管导致的各种危险并发症，减少患者住院天数和费用，都有重大意义。
作者单位:510060广东广州中山大学肿瘤医院ICU
（收稿日期:2004-07-07） （编辑秋 实）