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腹部闭合性损伤是一种常见的急腹症，一般病情危急，如不及时治疗，死亡率较高。现将我院2000～2003年经手术证实的106例腹部闭合性损伤分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组106例，男81例，女25例。年龄6～75岁，平均31.4岁。
1.2 致伤原因 暴力致伤为主要原因。车祸伤52例，坠落伤23例，其它（撞、踢伤、钝器伤、压伤等）31例。
1.3 就诊时间 伤后就诊最短10min，最长3d，平均4.5h。
1.4 损伤情况 单纯性腹部损伤49例（46.2%），腹部合并其它部位（如头、胸、骨盆、四肢等）损伤57例（53.8%）。合并创伤性休克48例（45.3%），其中严重休克占21例（43.8%）。腹内单脏器伤78例（73.6%），
其中，脾破裂26例，肝破裂21例，肠破裂25例，肾破裂4例，肠系膜挫裂伤2例。腹内多脏器伤28例（26.4%），其中，肝脾破裂10例，肝破裂与肠破裂9例，脾、肾破裂6例，肝、脾、肾破裂2例，肝、肾、十二指肠、横结肠破裂伴胰腺挫裂伤1例。
1.5 出血情况 腹内积血最多为4800ml，最少为200ml。
2 结果
本组106例全部手术治疗。治愈101例（95.3%），平均住院21.5d。死亡5例，死亡率为4.7%。死亡病例中，2例因合并严重脑外伤在手术后死亡;1例为严重肝破裂、右下肢多处开放性骨折，因大量出血在手术中死亡;1例为严重肝破裂、脾破裂、右侧血气胸，也因出血性休克于手术中死亡;1例肝破裂、肠破裂在手术修补后，因合并右股动、静脉断裂，未截肢而行血管吻合术，术后回流障碍出现MOF而死亡。除5例死亡外，术后并发症主要是:肺部感染2例，肠粘连伴不全梗阻3例，切口感染2例，应激性溃疡4例，均治愈出院。
3 讨论
3.1 早期诊断 腹部闭合性损伤的抢救关键是及早诊断。首先搞清有无腹内脏器损伤;其次，推断可能是何器官或多少器官受伤;同时，还要注意有无其它部位合并伤，如胸外伤、骨折等。这些对正确诊断、处理损伤及预后有十分重要的意义。本组一死亡病例，就因是右下肢多处开放性骨折，影响了腹内出血的诊断和处理。
腹部闭合性损伤病情复杂，有时诊断比较困难，甚至延误。其主要原因有:（1）部分患者在早期（伤后2h内）因血液或胃肠液流至腹腔尚少，大网膜包裹，腹部症状不典型。（2）老人或小儿腹肌不发达者，则腹膜刺激征不明显。（3）合并伤严重，其症状显著者反而掩盖了腹部伤。（4）昏迷者（如合并颅脑损伤），反应性差。（5）脾肾包膜下破裂及腹膜血肿。（6）医务人员缺乏经验或检查不仔细。因此须对症状、体征进行密切观察，结合有关检验和辅助检查，进行周密分析，对伤情作出判断，以便及时确定有无剖腹探查指征。 某些辅助检查能对诊断起决定性作用，尤其是腹穿、B超及X线检查。腹穿:操作简单，对穿刺液进行分析，诊断价值高，可以作为首选措施。本组106例均行腹穿，阳性96例（90.6%）。首次腹穿阴性时，要多点、多次穿刺，本组监测，有助诊断。96例阳性中，有13例首次穿刺为阴性（13. 5%）。腹穿阳性，则有剖腹探查的指征。B超检查:方便而无创伤，对诊断很有帮助。特别对腹穿阴性者，可做B超反复检查。本组3例脾包膜下出血，均由B超检查获得诊断。X线检查:可发现有无血气胸、肋骨骨折及膈下游离气体，对诊断也有重要意义。本组15例胸腹透视，7例发现有膈下游离气体。纤维腹腔镜检查在腹部闭合性损伤的诊断中，有其一定的地位，有条件的医院可针对性地选用。
少数患者虽经各种检查仍难确诊，可作短期内严密观察;一旦出现指征就可剖腹探查，探查兼有诊治双重意义。本组1例十二指肠降部破裂伤，当时症状不典型，作一般损伤处理后未予留观，结果2天后出现腹膜炎再行急诊手术，差点发生意外，要引以为训。
3.2 争取早期手术 腹腔内损伤的患者，在治疗过程中，必须注意积极抢救休克、维护器官功能及控制感染三大环节。争取早期手术治疗是抢救患者的关键。一旦确定有剖 腹探查指征时，应当机立断，及时手术。即使有严重休克，也应一边抗休克治疗，一边作手术准备，不能等待患者血压上升后再手术，否则会丧失手术机会。本组有21例是处在严重休克阶段，我们果断地边抗休克边进行手术，结果存活19例，存活率达90.5%。
3.3 处理原则 我们在处理脏器损伤过程中，强调以下原则:（1）如有危及生命的合并症，应首先处理。如腹部内脏损伤合并肋骨骨折、血气胸影响呼吸功能时，应先作胸腔闭式引流。（2）积极抗休克治疗。此类病例常合并创伤性和/或出血性休克，处理时必须尽快扩充有效血容量，积极改善微循环，同时及早处理内出血。要尽快建立二条以上有效的输液管道，扩容应先快后慢，及时阻断休克的发展。（3）要有良好的麻醉条件及切口长度，有助于手术探查和处理;（4）实质性脏器损伤与空腔脏器损伤同时存在时，应先处理实质性脏器损伤，优先处理出血明显的脏器;（5）术式的选择，要根据病情力争简单有效，抢救人生命是前提，维护器官功能为原则。其基本术式是清创（切除）缝合（修补）、止血和引流;（6）全面探查，绝不能满足于找到一、二处的损伤而造成遗漏。否则会导致严重的后果。
3.4 并发症的防治 腹部内脏损伤的病情复杂多变，易发生严重并发症致死。最常见的并发症是肾衰、肝衰、严重感染DIC、MOF及应激性溃疡等。应及时预防，及早发现，及时处理。早期手术及早期有效的抗休克治疗，是防治的有效措施。本组术后并发肺部感染2例、肠粘连伴不全梗阻3例，切口感染2例，应激性溃疡4例，由于发现及时，处理得当，均获治愈。
作者单位:317502浙江省温岭市第二人民医院外科
（收稿日期:2004-11-02） （编辑田 雨）