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1 病历摘要
患者，女24岁，因阴道出血5h伴抽搐。于2004年7月13日17时20分急诊入院。患者孕41周于7h前出现不规律宫缩在当地诊所待产2h后，阴道少量出血量渐增多如月经量，未引起重视。待产5h宫缩欠佳，给以缩宫素应用加强宫缩，用药后1h胎膜破裂，破膜后20min病人突然抽搐昏迷，急转我院。既往健康，20岁结婚，孕2产1，3年前孕足月娩1女婴健在。本次妊娠产前检查无异常。入院后查T36.8℃、P测不清、BP60/30mmHg，神志不清，烦躁不安，面部及全身有散在出血点，呼吸深长伴有鼾音，两肺布满湿音，心率数不清，腹部膨隆板状似足月孕，胎位不清，胎心未闻及，阴道有暗红色血液流出。导出约30ml血尿，B超检查提示:宫内死胎、胎盘早剥不排除。入院诊断:（1）多脏器功能障碍;（2）羊水栓塞;（3）胎盘早剥;（4）DIC;（5）宫内死胎;（6）宫内孕41周。积极给以抗过敏抗休克、解除肺动脉高压、纠正缺氧及心衰治疗5h，病情渐好转。局麻+静脉麻醉下行剖宫产术，探查子宫见部分宫体及宫底部呈紫蓝色，术中娩出1死男婴，胎盘胎膜完整娩出。见胎盘下缘有13cm×3cm×3cm大小早剥面、宫腔积血约1000ml，子宫给以热敷、按摩、缩宫素应用，收缩佳，查无出血，缝合子宫逐层关腹。按压宫底大量不凝血从阴道涌出，腹部切口溢出不凝血，急行子宫次全切除术，宫腔内积不凝血约1000ml。术中输入红细胞悬液12U，血小板一个疗量，血浆400ml，冷沉淀6U，输液4000ml，持续无尿10h。术后抗生素应用预防感染及对症综合治疗。术后10天拆线，切口Ⅰ/甲愈合，体温持续正常，次日出院。出院诊断:（1）多功能脏器障碍;（2）羊水栓塞;（3）胎盘早剥并发部分胎盘卒中;（4）死胎;（5）DIC;（6）剖宫产加次全子宫切除术后。
2 讨论
胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，起病急、进展快，处理不及时，可危及母婴生命。国内报道发生率为0.46%～2.1%。其发生可能与血管病变如妊高征、外伤及子宫静脉压突然升高等因素有关。临床分显性剥离、隐性剥离、混合性剥离3种类型。及早发现，及时诊断，纠正休克，并终止妊娠，是治疗本病和防止凝血功能障碍、肾功能衰竭等并发症、抢救母婴生命的关键。本例为混合性胎盘早剥，由于当地医生忽视了产前出血，继续待产，且应用了缩宫素加强了宫缩。促使原有的剥离面扩大，出血量增多，宫内压力增高，胎盘卒中，导致胎死宫内。也是导致羊水栓塞，DIC的主要原因。
羊水栓塞是分娩过程中羊水进入母体血循环引起栓塞、休克、DIC等。是产科最严重的分娩期并发症之一，也是产妇死亡的主要原因之一，死亡率高达70%～80%。羊水栓塞常见于胎膜破裂或人工破膜时，宫缩过强，羊膜腔内压过高，宫颈及宫体有病理性开放的血管等。此病例由于胎盘早剥、破膜前未能及时诊断及处理，增加发展羊水栓塞的机会，且病理性开放血管存在，而并发羊水栓塞。羊水栓塞是导致宫内死胎、DIC、多功能脏器障碍的又一个因素。
胎盘早剥并发羊水栓塞临床少见，此患者病情危重，未来得及做相关羊水栓塞诊断方面的特殊检测。但此患者临床症状典型，又有明显的发病诱因。所以我们临床工作者在产程的观察中，一定要认真及时发现问题、及时处理，是减少并发症的发生降低孕产妇及围产儿死亡率的关键。此病例是一个典型的教训。
作者单位:453500河南省原阳县妇幼保健院
（收稿日期:2004-09-30） （编辑新 竹）