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脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是骨折后的严重并发症，该综合征是以肺部病变为基础，肺功能不全兼有神经系统改变的一组症候群创伤。近年来发生率有升高的趋势，其病死率高达50%。我院自2000～2004年共收治骨折后并发FES21例，现回顾性分析该病发生的特点、诊治情况及治疗经验，并总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 该组患者21例，男17例，女4例;年龄25～55岁，平均36岁。致伤原因:车祸伤15例，压砸伤4例，高处坠落伤2例。骨折部位:股骨骨折17例，胫腓骨骨折4例。FES均为受伤6～72h后发生。临床表现为:肺部症状即胸闷、呼吸困难、急促;神经系统症状如头痛、烦躁不安、谵语、神志不清;体温升高，可达39℃以上;脉搏增快，可>160次/min;呼吸频率加快，可>36次/min;实验室检查:血小板均不同程度减少，血沉增快;尿中检出脂肪滴。根据Gurd和Wilson ［1］ 脂肪栓塞诊断标准，本组21例均获确诊，其中暴发型5例，完全性6例，不完全性10例。
1.2 诊断标准 （1）点状出血;（2）呼吸系统症状，肺部X线表现;（3）头部外伤以外的症状为主要标准，动脉血氧分压降低、血红蛋白下降为次要标准;脉搏增快、发热、血小板减少、尿中出现脂肪滴及血沉增快等作为参考标准。符合主要标准2项以上或主要标准1项及次要标准、参考标准4项以上方可确诊 ［1，2］ 。
1.3 治疗方法 以预防性治疗为主，主要措施是对重要脏器的保护，纠正缺氧和酸中毒，防治各种并发症。Krupa ［3］ 认为，严重创伤后及时补充血容量，预防和治疗休克，是预防FES的最重要措施;研究证实丹参注射液、参麦注射液、安宫牛黄丸对FES有明确的防治作用。近年来，激素在FES治疗中的作用已得到肯定，要采用早期大剂量使用的原则，因它可提高血中PaO 2 ，对抗游离脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎症反应，降低血小板的附着，稳定溶酶体膜，降低毛细血管通透性，减少间质性肺水肿和脑水肿 ［4，5］ 。对于FES的治疗应注意:（1）骨折患者，尤其是高危患者，如果临床上出现原因不明的高热、心动过速、呼吸困难或无颅脑外伤的患者出现嗜睡、烦躁、意识障碍等，应怀疑FES的可能，可给予激素预防性治疗。确诊FES后应给予大剂量的激素，一般用地塞米松20mg/d或者氢化考的松400～1000mg静脉滴注，qd，持续5～7天;（2）应用利尿剂及脱水剂，以减轻心脏负担及肺、脑水肿;（3）保持呼吸道通畅，纠正低氧血症，给予面罩或鼻导管给氧，必要时行气管插管呼吸机机械给氧;（4）改善微循环，药物应用以疏通循环，减少栓塞;（5）积极应用抗生素防治感染;（6）维持水、电解质、酸碱平衡 ［3，4］ 。
1.4 治疗结果 本组21例患者经过以上综合治疗，其中死亡1例，20例治疗后临床各项检查指标均恢复正常，生命体征恢复正常，病情平稳后治愈出院。
2 讨论
FES的发病机制目前尚未完全明了，主要有机械学说、化学毒素学说及二者混合型学说 ［2，4］ 。虽然临床与实验研究支持血中脂肪球是来自创伤部位，但血浆内乳糜微粒的聚合尚未得到肯定。血液中大量的脂肪球改变了血液液体力学的理化特性，一些物质围绕脂肪球形成更大的致病栓子引起肺泡毛细血管栓塞，随后脂肪栓子水解产生游离脂肪酸（FFA）引起化学和出血性肺炎。而创伤后儿茶酚胺诱发FFA的释放可能加剧脂肪栓塞病理变化，但不管其脂滴来源如何，都是血液中脂肪栓子阻塞人体各个内脏器官小动脉、毛细血管所构成的一种病理变化过程。FES主要根据临床症状、动脉血气分析、X线表现综合分析作出诊断。目前是根据Curd（1970年）提出的FES的临床标准加以修改作为诊断标准，本组21例均符合。FES的临床表现多不典型，常继发于严重的创伤及长管状骨折，伤后或术后3天内突然出现呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏出血、进行性的低氧血症，胸部X线片显示广泛的一侧或双肺的斑片样阴影等特征。若患者表现为突然出现的嗜睡、昏迷、烦躁及呼吸困难、高热、脉速、皮下出血点等症状时，应高度怀疑脂肪栓塞的可能 ［3］ 。FES发病急，来势凶猛，临床上应早期发现，早期治疗，早期骨折固定，防治休克。呼吸支持是治疗的关键，要保持呼吸道通畅，高浓度给氧，呼吸机辅助呼吸或高压氧治疗，使动脉氧分压维持正常。早期足量应用糖皮质激素是治疗的主要措施之一。一般地塞米松20mg/d或者氢化考的松400～1000mg静脉滴注，qd，持续5～7天，可稳定细胞膜，抑制游离脂肪酸堆积及其毒性，降低毛细血管通透性，稳定肺泡表面活性物质，减少肺间质水肿，使症状缓解。低分子右旋糖酐注射液的应用可有效防止弥漫性血管内凝血（DIC）的形成。治疗期间需给予有效抗生素治疗，以预防肺部感染 ［2～6］ 。
参考文献
1 Gurd AR，Wilson RI.The fat embolism syndrome.Bone Joint Surg（Br），1974，56B:408.
2 刘沂，蔺锡侯.严重创伤及其并发症的治疗.西安:陕西科学技术出版社，1988，414-433.
3 Krupa J.Fundamentals of comprehensive prevention of the post traumatic fat embolism syndrome.Acta Ohir Orthop Cech，1993，60（1）:11.
4 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1993，95-102.
5 张群，张伯勋，刘郑生，等.血小板在脂肪栓塞综合征发病及诊断中的作用.中华创伤杂志，2000，16:160-162.
6 Wenda W.Systemic complications in intramedullary nailing.Orthopade，1996，25（3）:292.
（编辑建 光）
作者单位:257300山东省广饶县人民医院