脂肪栓塞综合征的早期短程大剂量地塞米松治疗（附9例报告）

    脂肪栓塞综合征的早期短程大剂量地塞米松治疗（附9例报告） (pdf)

　　 脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是骨折或大手术后的严重并发症，即骨髓中的脂肪组织被挤入撕裂的静脉而进入体循环形成脏器和组织的脂肪栓塞。该综合征是以肺部病变为基础，肺功能不全兼有神经系统改变的一组症候群。近年来发生率有升高的趋势，FES主要表现为突然意识障碍，呼吸衰竭及低氧血症。因其来势凶险，发病急，死亡率高，临床误诊率高，而逐渐受到重视。1997～2005年我科共诊治FES患者9例，行早期短程大剂量地塞米松治疗，疗效佳，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组男７例，女2例；年龄２3～48岁，平均３５岁。致伤原因:交通伤８例，挤压伤１例;骨折部位共３９处:四肢２８处，肋骨５处，骨盆４处，脊柱１处，颅骨１处;骨折最多的每例6处，最少每例2处，平均4.3处;其中伴有肝破裂1例;2例出现休克症状，全部病例均在伤后5h内入院，入院时清醒，无呼吸困难。

    1.2  临床特征  伤后至出现昏迷的时间为23～61h。表现为突然的意识障碍，表情淡漠或嗜睡，继而进入昏迷;发病时体温均有升高，达38℃以上，呼吸急促，达28～36次/min，心率加快，达110～136次/min;４例出现前臂、大腿或胸前区散在皮肤出血点；３例眼底检查双眼底视网膜动脉不全阻塞;５例出现尿中脂肪滴，血红蛋白低于100g/L者6例，血小板低于100×109/L的4例,8例血氧饱和度低于95%（60%～95%，平均83%），6例血沉增快：15～40mm/h。4例X线胸片示两肺散在性斑片状阴影,肺纹理增强,下肺野见实变区,1例头颅CT:颞叶及额叶见大面积密度减低区（此例未做MRI）,3例头颅MRI见脑基底节区,深部白质等处散在,点片状长T1长T2信号,边缘不清（此3例未行CT）

    1.3  治疗方法  首日应用地塞米松50～７０mg，静脉滴注加推注，第２天30～50mg,第３天10～30mg,根据病情变化逐渐减量，应用３～5天。同时辅以：持续高浓度吸氧，如低氧血症不能纠正，必要时可行气管插管或气管切开，行机械通气（本组1例行气管插管，应用调频，定容呼吸机），进行心电监护，随时复查血氧饱和度；保持体内水电解质平衡及酸碱平衡，大量补充液体（总量3500～5000ml/d），连续4～6天；改善微循环，应用低分子右旋糖酐500～1000ml/d，连续应用4～7天，以疏通微循环，减少栓塞；20%甘露醇250～500ml/d，连续应用3～6天，预防脑水肿；抗炎5～10天，预防肺部感染。

    2  结果

    9例患者，均在FES发病后1～7h内依FES的诊断标准［１］具有1个主要临床症状和3个次要症状，或具有2个主要症状2个次要症状进行了早期诊断。全部应用地塞米松3～5天，总量90～165mg，经过3～5天治疗后，临床各项检查指标均恢复正常，生命体征恢复正常。无1例死亡。长期随访（2～9年）无股骨头坏死者。

    3  讨论

    （１）FES是因多发骨折等创伤造成的全身性严重并发症，是来自骨髓与其他组织的脂肪、脂类物质在乳化能力减弱、理化性质失常的血液中聚集成较大体积（10～40μm）微粒，广泛栓塞于肺、脑、皮肤等器官的小血管中而引发的以呼吸窘迫及中枢神经系统功能障碍为主要表现的临床症状，还可以表现为心、肾等脏器的临床症状，它是一种全身性的病理改变［1］。该综合征于伤后24～48h（潜伏期）出现。一旦发生，若不及时诊断和治疗，会造成肺、脑、肾等多脏器功能衰竭［２］。在创伤骨折和人工关节置换的患者中，几乎100%都发现有脂肪栓塞，并可发展成脂肪栓塞综合征，病死率高达15%［３］,文献报告不一,但因对本病的认识不足,误诊率较高,故目前报告的结果偏低［4］。FES发病突然,后果严重,在临床上常来不及诊断病人已经死亡［5］。

    （２）FES早期诊断是治疗的关键［6］，只有早期诊断才能提高治愈率［7］。有近期骨折病史，一旦出现神经系统症状，要想到脑脂肪栓塞的可能，应早期行头颅MRI检查［8］，我院现诊治的FES病例早期MRI阳性率100%。MRI可为FES的诊断提供直接的证据，应作为诊断FES的常规手段［9］。我院早期诊断FES主要以临床症状：骨折创伤后经23～61h后，无颅脑及胸部外伤而出现意识障碍，进行性低氧血症，皮肤瘀斑。结合X线胸片、头颅MRI进行快速诊断。临床表现相对于实验室检查和影像学检查出现的比例高，时间早，敏感性及特异性均较高，是FES最有价值的诊断指标［10］，笔者早期诊断FES主要依靠临床表现。

    （３）FES一经确诊需立即进行治疗，短期内快速给以大剂量的激素。骨折合并FES，若不早期诊断及时治疗，危害甚大，采用大剂量激素冲击治疗并辅以有关辅助治疗，后遗症少，疗效肯定［11］。我院短期（3～4天）给以大量地塞米松（最大量70mg/d）治疗FES。因激素可以保护肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞，可以抑制脂肪酸引起的肺部炎症反应，抑制白细胞及血小板凝集，稳定溶酶体膜，中和各种体液因子，降低血液的高凝状态，扩张毛细血管，增加微循环灌注。FES血液多呈高粘滞状态，其原因是纤维蛋白原含量增高和血小板的聚集所致，而激素类药物可使血小板、纤维蛋白原指标保持比较稳定的水平［12］。同时给以吸氧、大量补充液体、降温、镇静、强心、脱水及利尿等对症治疗，效果佳，全部病例均治愈。

    （４）骨折的早期开放复位可降低FES的发生率［13］，我院对所有开放骨折病人早期均行切开复位内固定，近9年来无开放骨折并FES病例。

    （５）FES是因多发骨折创伤后局部张力大导致脂肪栓子微粒不断入血，造成肺、脑、心、肾、眼、肝及皮肤的临床症状，上述病症是由脂栓对小血管的机械阻塞及脂栓对组织的毒性作用所造成的［1］。而平时我们所说的血管栓塞是指单个大中血管的栓塞，是由血栓形成后脱落或心脏内赘生物等入血导致心、脑、肺、肾等重要脏器的缺血性改变。骨折后亦可引起这类血管栓塞，但多发生在伤后2周以后。我院1例左侧大腿截肢术后15天，突然出现腹疼，18h后呕吐大便样物，手术见按肠系膜血管分布区出现肠管坏死30cm，切除坏死肠管证实为肠系膜上动脉分支栓塞［4］。单纯血管栓塞与FES发病机制及临床表现，治疗完全不同，应注意区分。脂肪栓塞最常见于长骨骨折及大面积软组织挫伤和烧伤时，也可偶见于一些非创伤性疾病如糖尿病、脂肪肝、四氯化碳或磷中毒、长期皮质激素治疗及胰腺炎等［14］，因此，内外科临床医生都应认识和了解FES。

    【参考文献】

    1  王亦璁.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，1980，246-251.

    2  袁玉仙，金爱东.脂肪栓塞综合征的诊治及护理进展.中国现代实用医学杂志，2005，4（3）：46-49.

    3  尹国强，郝进芳，任广城，等.39例创伤性脂肪栓塞综合征患者的救治疗分析.中华急诊医学杂志，2005，14（11）：952-954.

    4  王仁和.实用综合医学.北京：学苑出版社，1999，641-642.

    5  李春风，李学合，邢占军，等.从多发骨折致死亡３例谈脂肪栓塞综合征的早期诊断和预防.首都医药，２００５，１２（３）：２７.

    6  周泽强.创伤后脂肪栓塞综合征的预防和诊治.中国现代医学杂志，2004，14（13）：110-112.

    7  李宽.急性筋膜间隔综合征与胫骨骨折.中华临床医学研究杂志，2005，11（19）：2778-2779.

    8  党勇，雷益，李项夫，等.脑脂肪栓塞的CT和MRI诊断.放射学实践，2004，19（9）：635-637.

    9  魏强，马效德，高波.脑脂肪栓塞的MRI诊断价值.医学影像学，2004，14（10）：793-795.

    10  田野，李雷，付勤，等.脂肪栓塞综合征临床表现的诊断价值分析.中国医科大学学报，2004，33（6）：564-565.

    11  田丰年，路刚.骨折合并脂肪栓塞综合征（附7例）诊治体会.宁夏医学杂志，2005，27（12）：861-861.

    12  戚其学，张晓鹏.氢化考地松对脂肪栓塞综合征血液流变性影响的实验研究.中国血液流变学杂志，2005，15（1）：16.

    13  肖睿，唐强，蔡程，等.骨折后并发脂肪栓塞综合征的诊断和治疗.华西医学，2004，19（4）：559-560.

    14  何方刚，朱金龙，林元益，等.4例脂肪栓塞死亡的法医学鉴定及分析.中国法医学杂志，2005，20（1）：56-57.

   作者单位：138006 吉林松原，吉林省油田总医院骨二科

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