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脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome、FES）是指直径为10～40μm的血管内脂肪颗粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改变的临床综合征［1］。FES最常发生于长骨骨折、骨折术后及大面积软组织碾挫伤或烧伤时，也偶见于一些非创伤性疾病如胰腺炎、糖尿病、长期皮质激素治疗等［2,3］。FES大多起病急、进展快，死亡率高，症状和体征多不典型，易漏鉴或误鉴。笔者在法医检案中收集22例因FES致死的样本，进行回顾性分析，旨在探讨FES致死的法医学鉴定要点，现报告如下，仅供大家参考。
1 案例材料
1.1 一般资料 本组案例，男13例，女9例；年龄21～62岁，平均 41岁。机械性外伤17例，手术后3例，烧伤1例，病原性1例。其中单纯股骨干骨折4例，股骨干骨折合并胫腓骨折3例，股骨干骨折合并胫腓骨及骨盆骨折2例，股骨干骨折合并肱骨干骨折2例，单纯胫腓骨骨折2例，胫腓骨骨折合并骨盆骨折1例，胫腓骨骨折合并肱骨骨折1例，单纯肱骨骨折1例，肱骨骨折合并尺桡骨骨折及肋骨骨折1例，大面积软组织挫伤3例，大面积烧伤1例，糖尿病晚期1例。
1.2 法医病理检验 (1)各脏器大体所见：各案例均无颅骨骨折，无脑组织损伤，仅见脑组织轻中度水肿。肾脏、肝脏、脾脏、胰腺轻度淤血，各案例双肺饱满膨胀，呈局部气肿状态。其中口唇、指甲紫绀18例，皮肤可见出血点8例，心外膜可见出血点10例，肺浆膜下可见出血点12例，其中15例用刀刮取切面放入水中，见有油滴浮出水面，腰、臀、小腿广泛性软组织挫伤3例。(2)各脏器镜下所见：经对各案例的肺、脑、心、肾等脏器组织进得特殊染色（苏丹Ⅲ染色），在22例中，每例至少有1个脏器的小血管内出现圆形的小脂滴。其中单纯肺脂肪栓塞7例，单纯脑脂肪栓塞4例，肺脂肪栓塞合并其他脏器脂肪栓塞8例，脑脂肪栓塞合并其他脏器脂肪栓塞3例。
2 讨论
2.1 FES发生机理 在骨折致脂肪栓塞时，骨折处髓腔内血肿压力大，骨髓被破坏，脂肪酸进入破裂的静脉管内，而引起的脂肪栓塞［4］。在大面积软组织碾挫伤或烧伤脂肪栓塞时，栓子的来源主要是脂肪组织内的脂肪，脂肪中 90％～99％为甘油三酯，也含少量游离脂肪酸、甘油单酯、胆固醇、磷脂等［5］。同时，在创伤及疾病应激状态下，交感神经系统兴奋，在神经——内分泌效应作用下，儿茶酚胺分泌增加，活化腺嘌吟环化酶，使3,5-环磷酸腺苷增加，进而使脂肪组织中酯酶活化造成机体脂肪动员［6，7］，血脂升高形成过多的乳糜微粒，互相融合，也可以形成脂肪滴。脂肪栓子对肺、脑、肾、心、皮肤等部位小血管的机械性堵塞，取决于脂肪栓子的大小和数量、小血管的侧支范围、缺血性低氧的时间和脏器组织对缺氧敏感性［8］。
2.2 FES死亡机理 (1)肺脂肪栓塞时，阻碍肺内血液循环，引起心源性休克或急性右心衰竭而死亡。同时也可影响肺泡与血液之间的气体交换，死于急性呼吸衰竭。还可因迷走神经受刺激，引起肺血管及冠状血管反射性痉挛死亡。(2)脑脂肪栓塞时，脂肪栓子阻塞脑小血管，使脑组织血液循环障碍，引起大脑乏氧，引发脑水肿、脑疝等继发症状，最终引起脑功能障碍死亡［6～8］。
2.3 法医学分析 FES是法医学鉴定中的重点，也是难点，因其缺乏典型的症状、体征，如果加上同时有疾病和外伤的存在，在尸体检验中经常被忽视，易发生误鉴或漏鉴。因此，FES常引起双方当事人纠纷，致使一些案件长期不能得以解决。所以，为了对FES早期作出准确、客观的法医学鉴定，必须对长骨骨折、骨折术后及大面积软组织挫伤、烧伤和一些非创伤性疾病如胰腺炎、糖尿病、长期皮质激素治疗后突然死亡的案例，应有前瞻性排除FES致死的可能性。
综上所述，笔者认为，在FES的法医学鉴定中，必须注意：(1)查阅所有案情相关资料，生前病历中记载有发热、寒战、呼吸浅快、呼吸困难、心动加快等异常症状的，或者在外伤之后出现无法解释的肺部和脑部症状的，尤其是在尸体解剖时见口唇紫绀、指甲紫绀、皮肤出血点、心外膜出血点、肺浆膜下出血点的，都应考虑到FES致死的可能。(2)对怀疑FES的案例或未能找到可以解释死因的案例，则应对肺、脑、心、肾、皮肤等脏器组织进行脂肪特殊染色（如冰冻切片苏丹Ⅲ染色，脂肪栓子在常规HE染色，镜下可见大小不等的白色脂肪空泡，而苏丹Ⅲ染色后的脂肪空泡呈现特异性的棕色）处理，以期找到脂肪栓子为FES的定性提供直接证据。
【参考文献】
1 Glover P, Worthley LIG. Fat embolism. Critical Care and Resuscitation,1999,1:276-284.
2 Muller C, Rahn BA, Pfisteer U,et al.The incidence, pathogenesis, diagnosis and treatment of fat embolism. Orthop Rev, 1994,23：107-108.
3 Hulman G. The pathogenesis of fat embolism. J Pathol, 1995,176:3-9.
4 Arroyo JS, Carvin KL, McGuire HM. Fatal marrow embolism following a porous-coaled bipolar hip endoprosthesis. Journal of Arthroplasty, 1994,9:449-453.
5 李肇特，薛社普.中国医学百科全书（组织学与胚胎学分卷）.上海：上海科学技术出版社，1988，51.
6 Janssen W. Forensic histopathology. Berlin Heidelberg New York Tokyo：Springer Verlag, 1984,115.
7 武忠弼. 病理学. 北京：人民卫生出版社，1993,62.
8 苏鸿熙，刘世恒．现代多发伤治疗学．北京：人民军医出版社，1993，515-522.
作者单位： 1 110031 辽宁沈阳，辽宁省刑事科学技术研究所
2 110002 辽宁沈阳，沈阳市公安局刑侦支队
3 110001 辽宁沈阳，沈阳市公安局和平公安分局
(编辑：秋 实)