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【摘要】 目的 探讨球后肿瘤患者的视觉诱发电位（VEP）的变化特征，观察VEP与其他体征改变之间的联系。 方法 收集2001年1月～2005年2月在我院治疗的球后肿瘤患者86例（均为单眼发病）。对双眼视力≥0.1的58例患者行双眼图形VEP（P-VEP）及闪光VEP（F-VEP）检查，对其余28例患者行F-VEP检查;对所有患者行常规检查（包括视力、视野、突眼程度、CT及MRI等）。对VEP结果进行分析，并与其他体征变化之间进行相关性分析。 结果 86例球后肿瘤患者的VEP中，患眼的异常率高于对侧眼的异常率（χ 2 =117.25，P<0.005）;58只患眼VEP中，P-VEP异常率高于F-VEP异常率（χ 2 =4.32，P<0.05）;86只患眼VEP中，振幅异常率高于潜伏期异常率（P-VEP中:χ 2 =4.80，P<0.05;F-VEP中:χ 2 =4.43，P<0.05）;58只患眼P-VEP中，较高空间频率刺激发现的异常率高于较低空间频率刺激发现的异常率（P<0.05）;86只患眼F-VEP中，较低时间频率刺激发现的异常率高于较高时间频率刺激发现的异常率（P<0.05）;患眼VEP的表现与视力、视野缺损、突眼程度、眼外肌肥厚程度之间存在相关性（P<0.05）。 结论 VEP检查可以较好地反映球后肿瘤对视神经的影响，合理地选择检查方式、刺激形式和观察指标更为重要。
关键词 球后肿瘤 视觉诱发电位 异常率
Analysis of visual evoked potentials in86retrobulbar tumors
Yu Xiaoyi，Lin Bijuan，Zhu Xiaoling，et al.
The People's Hospital of Zhongshan City，Zhongshan528403.
【Abstract】 Objective To study the characteristics of visual evoked potentials（VEP）in retrobulbar tumors and its relation with other clinical exams.Methods 86cases（86eyes）of retrobulbar tumors were collected.Among them，58cases who's distance vision≥0.1in both eyes were examined by Pattern-VEP（P-VEP）and Flash-VEP（F-VEP），the others were examined just by F-VEP.All cases were examined in vision，visual field，exoph-thalmos，CT or MRI.The findings of VEP were analysed and compared to other exams.Results Amongs86cases，the positive ratio of VEP in sick eyes is significantly higher than that in the other side eyes（χ 2 =117.25，P<0.005）.In VEP of58sick eyes，P-VEP is significantly sensitive to F-VEP（χ 2 =4.32，P<0.05）.In VEP of86sick eyes，amplitude is significantly sensitive to latency（P-VEP:χ 2 =4.80，P<0.05;F-VEP:χ 2 =4.43，P<0.05）.In58P-VEP of sick eyes，higher spatial frequency is significantly sensitive to lower spatial frequency（P<0.05）.In86F-VEP of sick eyes，lower temporal frequency is significantly sensitive to higher temporal frequency（P<0.05）;VEP changes is correlated to vision，visual field，exophthalmos and thickness of oculorotary muscles（P<0.05）.Conclusion VEP has an important value in evaluating optic nerve function affected by retrobulbar tumors.However，more important is the choices of pattern and stimulation form and observation factors.
Key words retrobulbar visual evoked potentials positive ratio
球后肿瘤由于渐进性压迫或侵犯视神经，最终会严重损害患者的视功能。视觉诱发电位（VEP）检查可以客观地反映视神经及视路的传导功能，对球后肿瘤患者的早期诊断、病情评估、选择合理的治疗方案及预测预后具有极其重要的作用，但其表现形式具有多样性。对此，我们回顾性研究了86例球后肿瘤患者的VEP变化特征，现报告分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2001年1月～2005年2月在我院治疗的球后肿瘤患者86例（均为单眼发病），男48例（占56%），女38例（占44%）;年龄16～64岁，平均42岁;右眼57例，左眼29例;病程3周～2年，平均9个月。患眼的临床表现:眼球突出81眼（占94%），视力障碍（包括视力下降、复视、视物变形等）53眼（占62%），眼眶疼痛34眼（占40%），眼球运动障碍18眼（占21%）。病理资料:良性肿瘤73例（占85%），恶性肿瘤13例（占15%）;原发性肿瘤81例（占94%），继发性肿瘤5例（占6%）;肿瘤类别:血管瘤28例（占33%），炎性假瘤18例（占21%），神经纤维瘤11例（占13%），皮样囊肿8例（占9%），其他21例（占24%）。
1.2 方法 对双眼视力≥0.1的58例患者行双眼P-VEP及F-VEP检查，对其余28例患者行F-VEP检查;对所有患者行常规检查（包括视力、视野、突眼程度、CT及MRI等）。
1.3 主要仪器及参数 采用德国Roland公司产Retiscan3.15电生理仪。P-VEP刺激器采用21英寸CRT刺激器，对比度97%，刺激图形为黑白棋盘格翻转，翻转频率0.9Hz，平均100次，棋盘格数量分别采用8×8、16×16、32×32，单元格对应视角依次为2°50′、1°25′、0°42′。F-VEP刺激器采用全视野刺激器，刺激形式为标准白色闪光，刺激频率分别为1.3Hz、4.3Hz、7.3Hz。放大器的放大倍数为100K，低频截止为1Hz，高频截止为100Hz。
1.4 统计学方法 将P-VEP及F-VEP的各项检查结果与本实验室相应正常值进行比较，在正常值范围之内的被认为正常，在正常值范围之外的被认为异常。对结果进行χ 2 检验和直线相关分析。
2 结果
2.1 患眼与对侧眼VEP比较 86只患眼的VEP异常率（90.70%）高于对侧眼的VEP异常率（8.14%），差异具有非常显著性（χ 2 =117.25，P<0.01），见表1。
表1 86例患者的患眼与对侧眼的VEP结果比较（略）
注:χ 2 =117.25，P<0.01
2.2 患眼P-VEP与F-VEP比较 58只视力≥0.1的患眼VEP中，P-VEP异常率（81.03%）高于F-VEP异常率（63.79%），差异具有显著性意义（χ 2 =4.32，P<0.05），见表2。
表2 58只患眼P-VEP与F-VEP结果比较 （略）
注:χ 2 =4.32，P<0.05
2.3 患眼VEP振幅与潜伏期比较 58例视力≥0.1的患眼P-VEP中，振幅异常率（77.59%）高于潜伏期异常率（58.62%），差异具有显著性（χ 2 =4.80，P<0.05），见表3。86例患眼的F-VEP中振幅异常率（74.42%）高于潜伏期异常率（59.30%），差异具有显著性（χ 2 =4.43，P<0.05），见表4。
表3 58只患眼P-VEP结果中的振幅与潜伏期比较 （略）
注:χ 2 =4.80，P<0.05
表4 86只患眼F-VEP结果中的振幅与潜伏期比较 （略）
注:χ 2 =4.43，P<0.05
2.4 患眼P-VEP中不同空间频率刺激的比较 58只患眼P-VEP中，较高空间频率（较小方格）刺激发现的异常率高于较低空间频率（较大方格）刺激发现的异常率，差异具有显著性（P<0.05），见表5。
表5 58只患眼P-VEP中不同空间频率刺激的比较 （略）
注:8×8组与16×16组比较，χ 2 =4.97，P<0.05;16×16组与32×32组比较，χ 2 =5.12，P<0.05;8×8组与32×32组比较，χ 2 =19.21，P<0.01
2.5 患眼F-VEP中不同时间频率刺激的比较 86只患眼F-VEP中，较低时间频率刺激发现的异常率高于较高时间频率刺激发现的异常率，差异具有显著性（P<0.05），见表6。
表6 86只患眼F-VEP中不同时间频率刺激的比较 （略）
注:1.3Hz组与4.3Hz组比较，χ 2 =3.89，P<0.05;4.3Hz组与7.3Hz组比较，χ 2 =3.96，P<0.05;1.3Hz组与7.3Hz组比较，χ 2 =15.28，P<0.01
2.6 患眼VEP改变与其他体征变化之间的相关性 患眼VEP的表现与视力、视野缺损、突眼程度、眼外肌肥厚程度之间存在相关性（P<0.05），见表7。
表7 患眼VEP改变与其他体征改变之间的相关性（略）
注: * MD是指中心视野指数中的平均缺损指数，本组研究中，P-VEP的刺激的空间频率为32×32棋盘格，观测指标为P 100 波的振幅和潜伏期;F-VEP的刺激的时间频率为1.3Hz，观测指标为P 2 波的振幅和潜伏期
3 典型病例
病例1，患者，女，40岁。右眼球突出伴胀痛7年。PE:右眼视力0.3，左眼视力1.5。眼底（-），右眼球突出度19mm。术后病检:海绵状血管瘤。F-VEP表现:右眼P 2 波振幅明显下降;右眼P 2 波潜伏期正常;经比较，右眼1.3Hz刺激产生的波形变化最显著。见图1。
图1 （略） 曲线1，右眼F-VEP，1.3Hz标准闪光刺激;曲线2，右眼F-VEP，4.3Hz标准闪光刺激;曲线3，右眼F-VEP，7.3Hz标准闪光刺激;曲线4，左眼F-VEP，1.3Hz标准闪光刺激;曲线5，左眼F-VEP，4.3Hz标准闪光刺激;曲线6，左眼F-VEP，7.3Hz标准闪光刺激
病例2，患者，女，61岁。右眼球突出5个月。PE:右眼视力1.0，左眼视力0.3。眼底（-），右眼球突出度20mm。术后病检:炎性假瘤。P-VEP表现:右眼P 100 波振幅明显下降;右眼P 100 波潜伏期明显延迟;经比较，左眼32×32棋盘格（0°42′视角）刺激产生的波变化最显著。见图2。
图2 （略） 曲线1，右眼P-VEP，8×8黑白棋盘格翻转刺激;曲线2，右眼P-VEP，16×16黑白棋盘格翻转刺激;曲线3，右眼P-VEP，32×32黑白棋盘格翻转刺激;曲线4，左眼P-VEP，8×8黑白棋盘格翻转刺激;曲线5，左眼P-VEP，16×16黑白棋盘格翻转刺激;曲线6，左眼P-VEP，32×32黑白棋盘格翻转刺激
4 讨论
球后肿瘤是一种常见的眼眶肿瘤，由于其位置特殊，毗邻视神经、眼外肌、眶尖等重要组织，对患者视功能、眼球运动功能及颜面美学影响极大 ［1］ 。而且随着瘤体逐渐增大，渐进性压迫或侵犯视神经，最终会严重损害患者的视功能，甚至导致失明。常规影像学检查有助于在形态学上早期发现球后肿瘤，但由于其常常环绕在视神经周围，故单纯影像学检查难以真实地显示球后肿瘤与视神经的空间关系 ［2］ 。VEP检查可以客观地反映视神经和视路的传导功能，因此对球后肿瘤患者的早期诊断、病情评估、选择合理的治疗方案及术后预测具有极其重要的作用。
在本研究中患眼VEP异常率高达90.70%，明显高于对侧眼，说明大多数球后肿瘤对视神经产生了明显压迫或侵犯。但对于部分早期诊断的球后肿瘤患者，由于肿瘤体积不大，球后空间残存，故影响较小，VEP尚无明显改变。此时，若考虑为炎性假瘤等疾病时，可暂行保守治疗，当病情继续发展，VEP也发生明显改变时，则宜及早手术，挽救视功能。此外，如果双眼VEP都出现了改变，则应该考虑到肿瘤发展至颅内的可能性，必要时与神经外科合作手术，争取完整彻底地切除肿瘤，防止复发。
在进行球后肿瘤的VEP检查时，合理地选择检查方式、刺激形式和观察指标尤为重要。本研究显示，在选择球后肿瘤的VEP检查方式方面，P-VEP较F-VEP敏感，这可能与正常人P-VEP中的P 100 波较稳定，而F-VEP中的P 2 波变异性较大有关;在选择刺激形式方面，P-VEP中较高空间频率刺激比较低空间频率刺激敏感，F-VEP中较低时间频率刺激比较高时间频率刺激敏感。据报道高空间频率和低时间频率刺激主要作用于持续通道，主要影响黄斑中心凹的传出通路 ［3］ 。对此，我们认为球后肿瘤严重影响了中心视功能的信号传导;在选择观察指标方面，本研究显示振幅较潜伏期敏感，这可能与球后肿瘤早期轻度短暂压迫视神经仅表现为振幅降低，直到晚期视神经萎缩变性才 出现潜伏期延迟有关，这与Willam等研究结果一致 ［4］ 。
在球后肿瘤VEP改变与其他体征改变之间的关系方面，本研究结果显示，VEP表现与视力、视野缺损之间存在相关关系，这表明VEP与视力和视野反映的视功能损害具有一致性;VEP改变与突眼程度呈负相关关系，这说明球后肿瘤对视神经的压迫与其对球后的空间占有量是一致的;本研究还显示VEP的改变与眼外肌的肥厚程度之间存在负相关关系，这与Graham等 ［5］ 研究结果一致，但这种现象尚无合理解释，其内在联系有待于进一步研究。
此外，唐东润等 ［6］ 报道可以应用VEP进行球后肿瘤的术中监测和术后预测，Kaufman等 ［7］ 报道将VEP结合P-ERG检查可以判断视路疾病有无发生逆行性损害。总之，VEP是反映球后肿瘤对视神经影响的一项敏感指标，但是对于不同肿瘤的VEP表现形式及其定位评估有待于进一步探讨。
参考文献
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5 Graham CM，Wright JE，Mark M.Orbital solitary fibrous tumors with ag-gressive behavior three cases and review of the literature.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2002，240:570-574.
6 唐东润，朱豫，宋国祥.闪光视觉诱发电位的新应用—进行眼眶术中视功能监护.中华眼底病杂志，2001，17:260-263.
7 Kaufman DI，Lorance RW，Woods M，et al.The pattern electroretino-gram:a long term study in acute optic neuropathy.Neurology，1998，38:1767-1774.
（编辑建 伟）
作者单位:528403广东省中山市人民医院眼科（Δ 通信作者）
湖北武汉大学人民医院眼科