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【摘要】 目的 探讨大肠癌并发急性穿孔的诊治方法。 方法 总结我院近年来收治的9例大肠癌并发急性穿孔病例进行回顾性分析、总结。 结果 本组死亡2例，死亡原因均为感染中毒性休克、多器官功能衰竭（MOF）。 结论 早期诊断、积极的治疗措施、简捷有效的手术方法可降低本病的死亡率。
关键词 大肠癌 穿孔 粪性腹膜炎
我院自1998～2003年共收治大肠癌并发急性穿孔9例，其中死亡2例，存活7例，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组9例，男6例，女3例。年龄53～87岁，平均72岁。合并心肺功能不全者5例。临床表现:腹痛、腹胀并脓血便5～14天，用力排便时腹痛突然加重5例，非排便时腹痛突然加重4例。就诊时间30min～23h。回盲部、横结肠肿瘤溃破穿孔2例，梗阻性左半结肠癌近端肠穿孔5例，梗阻性中高位（8～12cm）直肠癌近端穿孔2例。穿孔部位距肿瘤边缘2～5cm，漏出粪便200～500g2例，均为直肠癌病人。手术行一期切除吻合治愈5例，单纯造瘘2例，死亡2例，死亡病人的就诊时间各为12h、23h，其中乙状结肠癌、直肠癌各1例。9例病人除2例为肿瘤溃破穿孔外，余7例均为梗阻性大肠癌病人。
1.2 结果 9例病人均采取手术治疗，术前术中发生感染中毒性休克7例，多器官功能衰竭（MOF）2例。切口感染5例，急性肾衰竭4例，肺部感染5例。Dukes分期:B期2例，C期5例，D期2例。随访:术后7例存活者中1～3年内死于肿瘤复发2例，死于心脏病1例，仍存活4例。
2 讨论
2.1 大肠癌并发穿孔特点 以老年人多见，本组9例病人，平均年龄73岁。合并症多，本组合并心肺功能不全5例。大肠癌原发灶多位于左半结肠，乙状结肠、直肠上端占50%以上 ［1］ ，呈浸润性生长，引起环形狭窄、梗阻。穿孔后由于大量的粪便、细菌（109～1012个/g）、有毒气体、毒素高压涌入腹腔引起严重的粪性腹膜炎，迅速出现感染中毒性休克，一旦诊治不及时，可造成不可逆转的中毒性休克，引起MOF。
2.2 大肠癌并发穿孔部位 多位于肿瘤近端肠管，本组7例穿孔位于肿瘤近端，2例位于肿瘤部位。由于大肠癌梗阻，大量潴留在肠腔内的粪便经细菌分解发酵，引起肠内压增高，导致肠壁血运障碍，加上毒素和激素的作用，造成肠壁损伤坏疽穿孔 ［2，3］ ，死亡率高。少数病例为肿瘤溃破穿孔所致，术后效果好。
2.3 大肠癌并发穿孔的预后与诊治时间 由于大肠癌并发穿孔的临床症状不典型，给早期诊断带来一定困难，使得部分病人得不到及时有效的治疗，造成病人死亡。本组9例病人能够在3h内直接来我院就诊的仅有3例，多数为外院转入病人，而就诊时间各为12h、23h的2例病人均死于MOF，说明大肠癌并发穿孔病人的诊治时间与死亡率有明显关系。
2.4 大肠癌并发穿孔的诊断 由于大肠癌并发穿孔病人多为老年人，合并症多，症状、体征不典型，确诊困难，容易误诊。本组术前确诊5例，其中2例为直肠癌病人，是通过指检确诊的，另3例是经术前CT检查获得确诊;4例病人是因腹膜炎剖腹探查得到确诊的。我们认为老年病人有脓血便史，表现为进行性腹痛、腹胀等肠梗阻症状，且腹痛突然加重，较早出现感染中毒性休克，腹穿抽出粪性液体应高度怀疑为大肠癌并发急性穿孔。同时正确的指检也是必要的。
2.5 大肠癌并发穿孔的治疗 大肠癌并发穿孔病人，穿孔后可迅速出现严重的腹膜炎，感染中毒性休克，心、肺、肾功能不全等多器官损害，此类病人又由于多为老年病人，且常合并有其他脏器疾病，处理不得当，死亡率较高。我们认为此类病人以挽救生命为主，果断施行手术，迅速清除腹腔内污染，尽量减少毒素的吸收。手术方式以简捷有效的术式为主，尽量缩短手术时间，以减轻对机体的打击。本组9例病人5例行一期切除吻合术，4例行穿孔修补近段造瘘术，近年文献多主张行一期切除术 ［4］ ，我们体会只要病情允许，均可做一期切除，不会增加死亡率，利用自制肛管技术也可降低一期切除术后的吻合口漏等并发症 ［5］ 。但必须是在正确判断病情，迅速清除腹腔内污染，纠正感染中毒性休克的前提下进行。不能为行一期切除而拖延手术时间，增加死亡率。术前术中有效的抗生素、大剂量的激素是必要的。
参考文献
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2 孙明臣.自发性结肠穿孔11例诊治体会.腹部外科，1998，5:222.
3 张心男，季敬伟，王先道.结肠粪性穿孔3例报告.中国实用外科杂志，1995，15:435.
4 Hus TC.One-stagen resction and anastomosis for acute obstruction of the legt colon.Dis Colon Rectum，1998，41:28-32.
5 刘克生，李伟.肛管支架管在梗阻性大肠癌一期切除术中的应用.中国肛肠病杂志，2003，10:42.
（编辑田 雨）
作者单位:266400山东省胶南市经济技术开发区医院普外科