梗阻性肾功能衰竭的急诊处理

　　【摘要】 目的  总结急诊处理结石引起的梗阻性肾功能衰竭的经验与教训。 方法  对1996年1月～2004年8月收治的186例梗阻性肾功能衰竭患者的急诊处理方法进行回顾性分析，输尿管逆行插管124例，其中急诊手术46例，经皮肾穿刺16例，引流失败2例改行开放手术。 结果  本组无一例死亡，未发生严重并发症，引流失败2例改行开放手术。上述处理后全部患者病情改善，血清肌酐下降。 结论  梗阻性肾功能衰竭的急诊处理原则是简单可靠，创伤小的引流方法，在出血倾向未得到纠正时切勿轻易进行复杂的外科处理，输尿管逆行插管引流是处理急性梗阻性肾功能衰竭的首选方法。
    
　　【关键词】  肾功能衰竭 梗阻 输尿管逆行插管
      
　　梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科的常见急诊之一，1996年1月～2004年8月，我科收治梗阻性肾功能衰竭患者186例，现将其急诊处理的经验体会报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 本组186例，男108例，女78例，年龄10～68岁，平均39.6岁，病程1～12天，平均6.8天，梗阻原因为上尿道结石。梗阻部位为双侧输尿管上段结石79例，其中18例并发肾结石，一侧肾结石另一侧输尿管结石24例，双侧输尿管下段结石59例，一侧输尿管上段结石另一侧输尿管下段结石16例，孤立性肾结石或输尿管结石8例;输尿管结石为0.8cm×0.5cm～2.0cm×1.2cm，肾结石为2.3cm×1.8cm～4.2cm×3.6cm。临床症状:无尿83例、少尿103例，血Cr186～1434μmol/L，平均（547.6±143.4）μmol/L。

　　1.2 处理方法 入院后经B超、X线明确诊断后，在膀胱镜或输尿管镜下逆行置入F 5 ～F 8 双“J”管，再摄片了解双“J”管是否绕过结石，若置管成功后积极处理改善全身情况后，择期选用输尿管镜气压弹道碎石或开放手术。置管失败，肾积水重选用B超引导下肾穿刺引流;积水轻，全身情况较好者选用输尿管镜气压弹道碎石或开放手术。其中2例经肾穿刺引流不佳改行开放取石。
    
　　2 结果
    
　　本组经膀胱镜逆行插管成功124例，失败62例，其中双“J”管不能到达结石上方者34例，置双“J”管失败28例，经皮肾穿引流16例，其中2例引流不畅，改行开放手术。开放手术治疗共46例，术后血清肌酐下降，1周内肌酐降至正常136例，2周内降至正常47例，有3例肌酐术后维持在189～302μmol/L之间，观察3月无明显变化。
    
　　3 讨论
    
　　急性上尿路梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科常见的急诊之一，其救治成功的关键是查明梗阻原因，确定梗阻部位，及时地解除梗阻以恢复肾功能。由于此类患者具有尿路完全梗阻的特点，决定了处理此类患者有别于肾性肾功能衰竭。梗阻可引起感染，感染又可加重梗阻，两者相互作用都可加重肾功能损害，同时梗阻性感染又极易引起败血症。鉴于本病的主要矛盾是梗阻，在解除梗阻的同时应加强抗感染和护肾功能，尽可能变急诊手术为择期手术。

    急性上尿路梗阻原因最多见的是肾、输尿管的结石所致，而由结石造成的急性肾功能衰竭普遍存在出血倾向，并引发感染，在处理时须考虑这些因素给外科干预造成的困难。同时病人身体状况差，给开放手术处理梗阻带来很大的风险，而经膀胱镜双“J”管内置术引流具有操作简单、创伤小、而且由于是内引流，给护理带来极大的方便。一般泌尿外科住院医师均可完成操作，因而我们认为是处理结石引起的急性肾功能衰竭的首选方法。只有在该方法失败后再尽可能选用经皮肾穿造瘘，输尿管镜气压弹道碎石等创伤较小的方式，而开放手术则是所有微创手术失败后的最终选择。

    总之，结石梗阻所致的急性肾功能衰竭急诊处理的原则是简单可靠，创伤小的引流方法;在出血倾向及全身情况未得到改善的前提下，切勿轻易进行复杂的外科处理，将手术风险降至最低。    

　　作者单位:562400贵州省兴义市人民医院

　　（编辑江 风）