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【摘要】 目的 报道流行性出血热并发粒细胞缺乏症1例。 方法 对其临床特点、诊治及相关经验进行交流、分析。 结果 本例患者明确诊断流行性出血热，于病程约1个月时出现粒细胞缺乏，骨髓常规已证实，粒细胞集落刺激因子应用约1周，造血功能渐恢复，多脏器功能亦好转出院。 结论 流行性出血热除了可以导致肝肾等脏器功能损伤外，亦可能导致粒细胞缺乏，应定期复查血常规，做到早诊断早防治。
【关键词】 流行性出血热 粒细胞缺乏症
流行性出血热亦称肾综合征出血热（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS）是以鼠类为主要传染源，由多种肾综合征出血热病毒（HFRS-V）以多种传播途径传播而引起的以发热、出血及肾损害为特征的一类自然疫源性疾病。由于病毒本身的作用可直接损害毛细血管内皮细胞，造成广泛性的小血管损害，及病毒在体内复制，病毒抗原刺激机体免疫系统，引起免疫损伤，从而导致肝脏、肾脏等多器官多系统的病理损害和功能障碍。但是目前流行性出血热并发血细胞减少报道尚少，现报道流行性出血热并发粒细胞缺乏症1例，对其临床特点、诊治及相关经验进行交流。
1 临床资料
患者，男，48岁，因“发热伴头痛6天，加重伴无尿1天”入院。入院查体:T37℃，P86次/min，R20次/min，BP120/90mmHg，神志清，醉酒貌，双侧上肢见片状淤斑，浅表淋巴结未触及，双眼睑无水肿，球结膜出血、水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，口唇无发绀，咽充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性 口 罗 音。心脏听诊无异常。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腹水征（-），双肾区叩痛（+），双下肢无水肿。神经查体无阳性。尿常规:蛋白（3+），潜血（3+）;血常规:WBC12.6×10 9 /L，HGB135g/L PLT17×10 9/L;肝功能:ALT56.50IU/L，ALB26.80g/L，TP52.90g/L;肾功能:血Cr581.50μmol/L，BUN29.12mmol/L，UA599.29μmol/L;空腹血糖:6.41mmol/L;大便潜血（3+）;流行性出血热免疫荧光抗体IgM（+）。依据1986年全国流行性出血热学术会议制定的标准 ［1］ ，流行性出血热（重型）诊断明确。治疗上行血液透析、输血、抗感染、纠正酸中毒及电解质紊乱，止血、保护胃黏膜及激素减轻炎症反应和渗出，提高血小板，防止出血、DIC等。治疗近20天后，一般情况改善，水肿消退，体温渐正常，消化道出血控制，血小板、血糖及肝功正常，并进入多尿期，尿量约3000～5000ml/d，肾功能恢复至血Cr218.50μmol/L，BUN12.62mmol/L。病程约1月时，受凉后再次出现高热，体温达39℃，伴全身肌肉酸痛、咽痛，无咳痰及腹痛腹泻，考虑上呼吸道感染，给予抗病毒抗炎治疗，复查血常规:WBC0.6×10 9 /L，HGB115g/L，PLT108×10 9 /L，骨髓穿刺示:低增生骨髓象。考虑流行性出血热并发粒细胞缺乏症，给予粒细胞集落刺激因子应用约1周，WBC渐恢复正常，复查骨髓示:粒细胞增多。肾功能无反复，血Cr207.50μmol/L，住院约2个月好转出院。
2 讨论
HFRS病原体为布尼亚病毒科汉滩病毒属。本属病毒区分为9个抗原明显不同的血清型，血清Ⅰ型病毒即汉坦病毒，亦称野鼠病毒或姬鼠型病毒;Ⅱ型病毒即汉城病毒，亦称家鼠型病毒;Ⅲ型病毒即普马拉病毒，亦称鼠型病毒;Ⅳ型病毒即希望山病毒，亦称为田鼠病毒。上述四型病毒是经WHO汉滩病毒参考中心认定的。我国主要流行的为Ⅰ型和Ⅱ型病毒。HFRS是具备多传染源与多宿主性，已被证实起传染源作用的仅有数种，如黑线姬鼠，褐家鼠等。人群普遍易感，感染后可获得持久的免疫力。发病以20～50岁的青壮年农民为主，男女比例为2.5～3.1∶1。HFRS病毒有泛嗜性感染的特点，上皮细胞或血管内皮细胞对HFRSV极其易感，HFRS病毒侵入机体后，可引起机体一系列免疫应答，从而导致免疫病理损伤，其中Ⅰ型、Ⅳ型变态反应已被证实;许多神经内分泌激素和细胞体液因子在疾病的发生，发展过程中起一定的作用，其中已被证实含量增加引起病情加重、病程延长的有血浆内皮素、肾素、血管紧张素、醛固酮、儿茶酚胺类激素（如肾上腺素、去甲肾上腺素等），β-内啡肽、肿瘤坏死因子，血栓素、可溶性白细胞介素-2受体、丙二醛及胃泌素（发热期）等 ［2］ 。
外周血中性粒细胞绝对计数在成人低于0.5×10 9 /L时，称为粒细胞缺乏症 ［3］ 。无论是中性粒细胞生成减少或破坏消耗增加，均可导致粒细胞缺乏。病毒性感染是引起白细胞减少的最常见病因 ［4］ 。结合本例患者，病程初期血WBC增高，提示合并细菌感染，病程恢复期出现发热、粒细胞缺乏、骨髓增生减低，提示病变累及造血系统，分析可能原因:（1）流行性出血热本身造血系统已经受累，即使在恢复阶段，亦极易出现造血功能障碍，从而导致急性造血功能停滞;（2）长时间应用一些影响造血功能的抗生素，如青霉素及其他头孢类抗生素;（3）恢复期抵抗力差，感染新病毒影响了造血功能。
本例患者是先出现粒细胞缺乏继发感染，还是先感染后出现粒细胞缺乏，目前无法确定。但是结合其发病及诊疗特点，可以得出以下经验:（1）流行性出血热除了可以导致肝、肾损害及出血、血小板减少等常见临床表现外，亦可以出现白细胞减少或粒细胞缺乏，从而继发严重感染，甚至可能危及患者生命;所以即使在流行性出血热恢复阶段，我们临床医生也应定期复查血常规，做到早期发现早期预防。（2）注意合理应用抗生素，不要盲目长期应用，否则除了容易造成二重感染及耐药外，亦可能影响患者造血功能。（3）对于流行性出血热患者除了定期复查肝肾功能外，血常规这一既简单又价廉的实验室检查临床医生亦不可忽视。
参考文献
1 彭华彬，杨志国.解毒散治疗肾综合征出血热.中华传染病杂志，2002，20（2）:118.
2 韩明锋，高学中，丁保民.肾综合征出血热研究现状与进展.医学综述，1999，5（4）online.
3 叶任高，陆再英.内科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2004，593.
4 沈建良，杨平地，岑坚，等.白细胞减少症33例.人民军医，2003，46（3）:152-154.
作者单位:272000山东省济宁市第一人民医院肾内科
（编辑子 涵）