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【摘要】 目的 评价单齿钩辅助复位、小型金属板颧额缝单点坚固内固定治疗颧骨骨折的可行性。
方法 回顾我科十年来收住的颧骨骨折病例，分析了颧骨骨折类型、患者年龄、性别、致伤原因、临床表现和治疗情况。
结果 将本文所述的治疗方法，用于Knight和North的颧骨骨折六型分类法中的Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者，治愈率达85%，显效率为15%。另外，对颧骨骨折的诊治提出了自己的看法。
结论 采用单齿钩辅助复位加小型金属板颧额缝单点坚固内固定的方法，在颧骨非粉碎性骨折的治疗中是行之有效的。
【关键词】 颧额缝；坚固内固定；颧骨骨折
Clinical study of rigid internal fixation at the frontozygomatic suture for treatment of zygoma fractures
YANG Lan,DONG Yu,XIE Fu-qiang,et al.
Department of Stomatology,Second Hospital of Lanzhou University,Lanzhou 730030，China
【Abstract】 Objective To describe and evaluate the possibility of curved hook elevator reduction and one-point miniplate rigid internal fixation of the frontozygomatic suture for the treatment of zygoma fractures.Methods Had reviewed the cases hospitalized of zygoma fractures in our department during 10 years and analyzed age,sex,cause,symptom and treatment.Results Using this method in the type ofⅢ,Ⅳ,Ⅴ, classified by Knight and North.The cure rate was 85% and the effective rate was 15%.The author printed their opinion in diagnosis and treatment of each kind.
Conclusion It is available method that one-point miniplate rigid internal fixation of the frontozygomatic suture for the treatment of zygoma noncomminuted fractures plus reduction of curved hook elevator.
【Key words】 frontozygomatic suture；rigid internal fixation；zygoma fracture
颧骨在面中部处于突出的位置，容易遭受外伤而发生骨折。据国外文献资料统计，颧骨骨折约占所有面骨骨折的2/3（Matsunaga,1997)。国内统计的发生率较低，仅占19%～25%（丁鸿才，1979）。通常认为颧骨骨折有三点固定才能达到稳定，但我科近十年来用单齿钩辅助复位、小型金属板颧额缝坚固内固定技术治疗颧骨骨折，均取得了较满意的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科1993年8月～2003年8月收住的资料完整的88例100处颧骨骨折病例。男67例，占7614%，女21例，占23.86%，男∶女=3.2∶1。年龄最小10岁，最大66岁，平均34岁，主要集中在20～39岁年龄段，约占总例数的69%。
1.2 致伤原因 本组中的常见致伤原因为交通事故，其次分别为工伤、暴力打击、跌伤和运动意外等。
1.3 X线分型 摄瓦特位（Water's view）或颧骨后前位片。根据Knight和North的颧骨骨折六型分类法进行分类，即Ⅰ型：无移位颧骨骨折；Ⅱ型：颧弓骨折；Ⅲ型：内下方移位颧骨骨折；Ⅳ型：内侧转位颧骨骨折；V型：外侧转位颧骨骨折；Ⅵ型：复杂骨折。
1.4 骨折分类 本组88例100处颧骨骨折中，左侧颧骨骨折45例，右侧颧骨骨折31例，双侧颧骨骨折12例。按Knight分类，其中Ⅰ型6处，Ⅱ型5处，Ⅲ型24处，Ⅳ型37处，Ⅴ型23处，Ⅵ型5处。88例中伴发上颌骨骨折31例，下颌骨骨折17例，鼻骨骨折8例，眶底骨折6例，颅骨骨折5例。
1.5 临床表现 除3例陈旧性颧骨骨折外，均有局部肿胀、疼痛。本组病例中颧面部塌陷畸形者82例94处，伴有张口受限者78例，复视者37例，眶下神经支配区麻木者49例53处。
1.6 手术方法 于眶外侧壁、眉尾1/3处做与眶外侧缘平行的“S”形切口，长约3cm，分层切开达骨面，做骨膜下分离即可暴露颧额缝或其附近的骨折线。再于外眦垂线与颧骨体下方之交点处做0.5cm皮肤切口，经此切口将单齿钩自颧骨体下缘伸入颧骨下内方，根据骨折移位方向酌情向前、上或内、外提拉以解除骨断端间的掺和阻力，直视颧额缝处骨折复位情况，同时手扪眶下缘及颧额缝处，感觉台阶消失与否，并检查是否与对侧颧部对称。颧骨复位后，保持单齿钩提拉，选合适长度的小型金属板，根据局部骨外形塑形后置于骨折线上，分别钻孔，螺钉固定。去除单齿钩并检查颧骨固位稳定否，冲洗两处创口并缝合。术后眶外侧切口适当加压包扎，进流食1周。
2 结果
2.1 治疗结果 本组病例中，手术治疗者80例91处，6例仅对伴发骨折进行了手术治疗而未做颧骨骨折的治疗，2例因惧怕手术而行保守治疗。术后治愈率即颧部完全对称者68例，占85.00%；显效率较术前明显好转但仍有轻度不对称者12例，占15.00%，无效率为0。
2.2 术后并发症 术后1周对本组病例记录了血肿、伤口感染、视力障碍、复视、眼球内陷、颧部不对称、眶下神经支配区麻木等并发症情况，见表1。
表1 术后并发症发生情况 略
3 讨论
3.1 颧骨损伤的临床特点 颧骨是位于颅骨和上颌骨之间的显著隆起，近似于四边形，与额骨、蝶骨、颞骨和上颌骨连接。其隆突的颊面使得位于面中1/3的该区域易于受到损伤而发生骨折［1］。颧额缝、颧蝶缝、颧颞缝是颧骨骨折后最常涉及到的骨缝。颧骨骨折后常发生向内下后方的移位，压迫颞肌和喙突，致张口受限和疼痛。本组资料中占88.64%（78/88）。还伴有面颊部扁平塌陷、眶周淤血、肿胀，本组资料中占94.00%（94/100）。另外，眼内容物嵌顿、复视、眼球向外上方运动受限（42.05%，37/88）及眶下神经受损（53.00%，53/100）而引起的疼痛和麻木等也是常伴随的症状。
3.2 关于颧骨骨折的分型 为了了解颧骨骨折移位情况及选择治疗方法，许多学者对颧骨、颧弓骨折做了各自的分类，如Knight和North（1962年）的六型分类法［2］，即Ⅰ型无移位颧骨骨折；Ⅱ型颧弓骨折；Ⅲ型颧骨体骨折向后内下移位，不伴有转位；Ⅳ型颧骨体骨折向内转位；Ⅴ型颧骨体骨折向外转位；Ⅵ型复杂性骨折［3］。Yanagisawa(1973年)根据200例颧骨骨折的观察分析，提出改良的Knight和North分类方法，即增加了能反映颧骨骨折前后向旋转移位的类型。1978年Larsen及Thomsen提出了颧骨骨折的简单分类，即将其分为不需治疗的无移位骨折和需要治疗的移位骨折两大类；后者再分为复位后稳定与复位后不稳定两类。但是，目前最常用的仍是Knight和North的六型分类法。我们在研究本组病例的Water's位X线片时，认为在判断骨折类型时需要注意：(1)两侧眼眶、颧骨、上颌窦的对称性比较；(2)各骨缘包括眶下缘、颧额突、颧牙槽嵴的连续性是否中断；(3)颧骨面积、上颌窦面积增大、减小的改变；(4)分类方法绝不能完全代替临床常规的检查，包括全面体检，适当的X线检查，必要时的CT扫描及手术中的探查。
3.3 对颧骨骨折的处理 Larsen及Thomsen（1978年）曾认为，60%～64%的颧骨骨折复位后能保持稳定而不需要固定。Dingman及Natvig（1964年）认为适当的复位和连续性的稳定常需在直视下结扎后才能确定，单凭扪诊常难以明确复位是否恰当。骨折复位后的初步稳定，常可因咬肌的牵引或其他因素造成再移位。因此所有需行手术的移位骨折都应采取某种形式的固定，这样就可减低移位和外形改变的发生率。关于手术方法，Karlan（1985年）通过模型几何学分析，认为颧骨三条线骨折仅做两点对位联合，颧突仍可向下后内旋转移位，必须做三点对位联合，即颧额缝、眶下缘、口内颧牙槽嵴。同年，Champy介绍了用小型金属板坚固内固定技术进行单点固定治疗颧骨骨折的方法，他认为小型金属板与钢丝相比具有三维方向的把持力［3］，在颧额缝做单点固定，加之暂时限制咀嚼、张口、施压等措施，同样有很好的临床效果。笔者在法国进修期间，有幸在Champy教授指导下学习了该技术。经过十年的应用，我们体会该技术对Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型颧骨骨折都能适用，而且符合现代外科手术所提倡的微创原则。其优点为切口小、骨膜剥离范围小，由于钛的比重仅为不锈钢的57%，故易于成型［4］、操作简便、患者伤后恢复快、面部遗留瘢痕小、钛板可作为永久植入体留置体内不必取出［5
］、医疗费用相对较低等。本组病例中的术后并发症主要为颧部不对称，其中Ⅴ型患者占625%，Ⅳ型占5%，Ⅲ型占3.75%，共计15%，低于国外学者报道的15%～17%。 其次为伤口感染，占2.5%；眼球内陷的发生率为1.25%。我们认为，对于Ⅰ型骨折可不做手术治疗，只需进软食1周即可。Ⅱ型骨折可用单齿钩伸入，撬起复位即可，骨折复杂的也可切开复位。Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型骨折用本文介绍的手术方法进行治疗效果均较理想。Ⅵ型骨折则需根据情况，做半冠状或冠状切口，进行骨折的复位。另外，手术伤口缝合的仔细与否及适当加压包扎是防止术后伤口感染的重要因素之一，切不可忽视。
【参考文献】
1 邱蔚六,张震康.口腔颌面外科学，第5版.北京：人民卫生出版社,2003，196-197.
2 Knight JS,North JF.The classifacation of malar fractures:an analysis of displacement as a guied to treatment.Br J Plast Surg,1961,13:325-339.
3 Champy M,Lodde JP,Kahn JL,et al.Attempt at systematization in the treatment of isolated fractures of the zygomatic bone:techniques and results.Otolaryngol，1986,15:39-43.
4 陈晓莉,张志愿,王中和.射线照射对钛板周围组织影响的实验研究.中华口腔医学杂志,1999,34(4):207.
5 张益,赵福运,李自立,等.肿瘤术后下颌骨缺损钛板即刻重建.中华口腔医学杂志,1994,29(1):3-5.
作者单位： 730030 甘肃兰州，兰州大学第二医院口腔科
(编辑：小 南)