活血化瘀在心血管病的应用

　　活血化瘀是临床最常用的治疗大法之一，它的适应证是血瘀证，广泛应用于临床各科，其中以心血管病的应用最为广泛。解放以后，特别是20世纪60年代以来，冠心Ⅱ号治疗冠心病心绞痛的推广普及应用，开创了血瘀证临床研究的新时期，40年来成就显著，硕果累累，成为中西医结合学术研究最具活动，最受国内外关注的领域之一。尤其是对临床危重病以及疑难病治疗取得许多可贵的经验和成绩。近几年来，活血化瘀治疗心血管病的临床研究发展迅速。从临床实践到理论，血瘀证的研究日臻完善，作为中西医结合的一门新兴学科，已经具备坚实的科学基础。不久前，“血瘀证与活血化瘀研究”荣获国家科技进步一等奖，开创了中医、中西医结合科研领域获此殊荣的先河。

　　1  血瘀证的诊断

　　血瘀证广泛见于临床各科的各系统疾病中。活血化瘀和其他有效治疗方法一样，治疗原则和适应证有严格的指征和范围。但传统的对血瘀证的诊断相对陈旧，主要以症状、舌紫、脉涩、瘀血征阳性及望诊、切诊、触诊为主，难以定量。体征的实验室检查有待量化、客观化、规范化，需不断加以完善和充实。许多学者对此做了有益的探讨，多元线性回归法研制的计分法比日本学者提出的血瘀证标准计分更具体。数字化舌诊诊断系统探讨了血瘀证舌诊的量化诊断，发现血瘀患者舌淡紫、紫暗、紫红、青紫比例显著高于非血瘀组，进一步观察了血瘀证舌下脉络。结果表明，血瘀证舌下络脉颜色以青紫、紫暗多见，且有粗细、结节、分支、弯曲的变化。与设置ROB量值密切相关。各组差异有显著性。

　　2  瘀血的类型

　　2.1  瘀滞之血为瘀血  如血栓形成、心肌梗死、脑梗死等。有血液流变学和血流动力学的改变、血栓闭塞性脉管炎、静脉炎，可用彩色多普勒查见的内结节之瘀血。

　　2.2  污秽之血为瘀血  分外源性和内源性两种。外源性如生物、细菌、病毒、内毒素、化学因素、有害气体（如一氧化碳中毒、硫化氢中毒等）、物理因素（如高山病、潜水病）等。内源性污秽之血如尿毒症、糖尿病引起的重要脏器功能衰竭，机体自身的代谢产物不能及时排泄所致，如高脂血症等。复合性污秽之血如自身免疫性疾病、变态反应性疾病、硬皮病等。

　　2.3  离经之血为瘀血  各种空腔脏器的出血（如胃、肠、子宫、蛛网膜、硬脑膜腔出血）。外伤、坠落、外科大手术后，血管搭桥、脏器移植所致的出血性离经之血。介入治疗和PTCA之后再狭窄，微循环灌注不充分等。是中西医结合活血化瘀疗法的新的适应证。

　　3  活血化瘀在心血管病的应用

　　20世纪70年代，以活血化瘀为主治疗心肌梗死（AMI）可使当时死亡率下降13%～15%，明显优于单纯西药组。20世纪90年代以来，介入治疗、再灌注治疗时代到来，使AMI死亡率下降到5%左右，中西医结合活血化瘀治疗的优势已经不明显。然而新技术的应用也带来新的困惑，一是40%的介入治疗患者半年后再狭窄，另有10%因血管弥漫性改变，心功能不全等严重合并症无法进行介入治疗。中医研究院西苑医院率先以特制血府逐瘀胶囊防治再狭窄。卫生部中日友好医院史载祥教授从气滞血瘀与损伤局部痰热互结的认识，另辟清解通瘀之则，制成大黄、水蛭等中药小复方（名为安替瑞丝），临床实践证明，效果很好，可减轻血管内膜增生，抑制血管狭窄。21例临床观察，活血化瘀中药应用后，未出现冠状动脉再狭窄和心绞痛。实践证明，中西医结合是防治冠脉支架后再狭窄的有效方法。

　　AMI溶栓和介入治疗的另一并发症是无复流现象，发生率约5%～12%。是指在靶病变部位无夹层、血栓、痉挛或高度残余狭窄存在的情况下，冠状动脉血流急剧减少。当冠状动脉血流受损程度较轻时，通常称为血流缓慢，有学者将此归入无复流范围。由于近年来溶栓和介入治疗的广泛普及应用，此类患者的发病率在逐年升高。有人曾及时配合声学造影筛查，在充分反映心肌微血管灌注技术支持下，无复流现象发生率可高达20%，目前对此尚无特效疗法。无复流发生机制复杂且多元化，如血管痉挛、远端血栓栓塞、氧自由基介导内皮损伤、红细胞和中性粒细胞造成的毛细血管堵塞及细胞内间质水肿伴内出血等。如此多种血瘀证的表现，按照以往血瘀证选用的活血化瘀药（如川芎嗪、丹参等）都有多层面、多靶点的作用。中西医结合从血瘀证认识，并在改善微循环方面有显著优势。心血管病治疗进入“再灌注”时代，已经产生革命性变化。使死亡率大幅度下降，患者预后有了显著改观。但是与此同时也产生了新的治疗难题和困惑，如“再狭窄”以及“无复流”和心肌缺血再灌注损伤等。急性心肌梗死后新疗法出现的新问题，从血瘀证认识活血化瘀治疗有望取得新的进展。

　　作者单位： 262400 山东昌乐，昌乐县人民医院

　　 (编辑：林剑雷)