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【摘要】 目的 分析经舟骨月骨周围脱位漏诊误诊的原因以提高对本病的诊断水平。方法 27例X线检查漏诊患者，CT检查确诊为经舟骨月骨周围脱位并在手术中证实。结果 CT检查典型型13例，不典型型7例，复合型5例，掌侧脱位型2例。结论 CT可减少经舟骨月骨周围脱位的误诊，熟悉腕关节正常解剖及常规X线学表现，是避免误漏诊的关键。
【关键词】 腕；电子计算机断层扫描；经舟骨月骨周围脱位
The analysis on misdiagnosis and missed diagnosis of trans-scaphoid perilunar dislocation
JIA Yu-jun,CHEN Zhen-bing,YAO Jian-xin.
Lantian Hospital,Honghu 433228,China
【Abstract】 Objective To analyse the causes for misdiagnosis and missed diagnosis of the trans-scaphoid perilunar dislocation to promote the level of diagnosis.Methods Twenty-seven patients were manifested trans-scaphoid perilunar dislocation by CT and confirmed it during operation.But the patients were found normal by X-ray.Results In those patients,the type of typical have 13 cases,the type of atypical have 7 cases,the type of compound have 5 cases and the type of metacarpus-lateral dislocation have 2 cases.Conclusion CT could reduce the misdiagnosis and missed diagnosis of the trans-scaphoid perilunar dislocation.Mastering the anatomy of wrist and the routine appearance of X-ray is the key to avoid misdiagnosis and missed diagnosis.
【Key words】 wrist;CT;trans-scaphoid perilunar dislocation
经舟骨月骨周围脱位是临床上较为多见的严重腕损伤，占腕部损伤5%［1］，常因缺少足够的认识而误诊，以致延误最佳治疗时期，导致腕部功能障碍。我院2000年6月～2005年3月收治27例误诊病例，分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组27例，男21例，女6例。右手16例，左手11例，年龄18～57岁，平均36岁。建筑工人11例，农民7例，司机5例，机修工和行政管理人员各2例。术前病程8周～2年，均有明显腕关节外伤史。在外院X线检查诊断为舟骨骨折17例，月骨脱位3例，另外7例诊断为腕关节无异常。
1.2 方法 本组27例做高清晰CT，CT采用矢状面、冠状面和横切面扫描，扫描层厚为1～1.5mm。
2 结果
2.1 CT分型 CT分型以解剖脱位为依据［2］，本组典型型13例，CT片显示头状骨、月骨和头状骨、舟骨关节间隙重叠；关节间隙消失，头状骨向近侧移位，与桡骨远端距离缩短，月骨尺偏与三角骨可有重叠；侧位片显示月骨关节窝空虚，头状骨和舟骨骨折远端伴随其他腕骨向月骨后方脱位，月骨与舟骨骨折近端仍保留在桡骨远端关节窝内，桡骨纵轴延长线只通过月骨中心，不通过头状骨，头状骨在桡骨纵轴线后方。不典型型7例，CT片显示舟骨骨折近端与月骨相连，月骨形状呈近似三角形，三角形底朝前臂、三角形尖指向手指；CT矢状位显示月骨向前旋转0°～45°，桡骨纵轴延长线不通过月骨中心，亦不通过头状骨，头状骨在桡骨纵轴线后方。复合型5例，CT片显示除具有以上两型其中一型特点外，还合并有尺、桡骨茎突或其他腕骨骨折。腕骨掌侧脱位2例，CT片显示舟骨骨折，舟骨骨折近侧块与月骨同桡骨关系正常，舟骨远侧块与其他腕骨一起向掌侧脱位，头状骨在桡骨纵轴线掌侧。
2.2 治疗方法 7例均行手术治疗，术中均证实为经舟骨月骨周围脱位，发现舟骨骨折均为腰段骨折，27例中全部都有不同程度腕掌、背侧韧带损伤，7例行切开复位，同时修复腕掌侧关节囊及桡舟月韧带和舟月骨间韧带。15例行近排腕骨切除加骨间前、后神经终末支切断。5例行全腕关节融合。
3 讨论
3.1 骨折脱位的解剖学基础和损伤机制 熟悉骨折脱位的解剖学基础和损伤机制是减少误漏诊、提高诊断率的前提。舟骨作为头骨和月骨间桥梁，起着传导应力和稳定腕关节作用［3］，所以舟骨在腕部受外力作用后最易发生骨折。在功能上，头状骨和月骨是腕关节活动的中心和枢纽，所以腕部脱位常以头月关节为中心，掌侧关节囊和周围韧带厚而坚韧，背侧薄而松弛，当掌、背侧关节囊和韧带受同样大小拉力时，腕背侧关节囊和韧带比掌侧易于断裂，这是经舟骨月骨周围脱位的解剖学基础［3］。
患者前臂旋前并以手掌撑地，腕关节在身体重力及地面作用力的共同作用下呈现过度背伸，桡尺偏和旋转，腕骨和桡骨关节面间剧烈撞击，导致舟骨腰部骨折。背伸和桡偏暴力延续，暴力由头状骨传向舟骨远段，纵作用力由桡骨传位月骨并向舟骨近端传递，由于舟月骨间韧带与桡舟月韧带的联系，舟骨近端骨折块随着月骨背屈，头状骨相对月骨背侧移位，形成典型的经舟骨月骨周围背侧脱位及腕掌屈不稳定（DISI）［4］。着力点在手背侧具有相反的上述脱位特征，形成腕掌屈不稳定（VISI），为腕骨掌侧脱位型。当腕骨背伸角度不大时，头状骨和桡骨对月骨作用力合力向掌侧，犹如一颗豆子自豆荚中被挤出去一样，此时，月骨有被挤出腕关节向掌侧脱位的趋势，使月骨推向掌侧，月骨向掌侧倾斜（0°～45°）形成夹角［5］；此时则出现非典型型CT表现。本组6例除具有第1或第2型特点外，还合并有尺、桡骨茎突或其他腕骨骨折，为复合型。
3.2 正常腕关节CT特征 掌握正常腕关节X线与CT特征是减少误诊的基础。正位片：桡骨和头状骨位于同一纵轴线；月骨四边形，舟月骨间远端间距＜2mm或近端间距＜3mm，关节间隙宽窄基本一致，沿舟、月、三角骨远近侧关节面的两条连续的弧线头钩骨近侧关节的1条弧线，舟月角为（30°～60°）。侧位片：桡骨舟骨关节面中央呈弯月状，窝状关节面向前与头骨球形关节面形成关节。
3.3 鉴别诊断 月骨脱位与经舟骨月骨周围脱位的鉴别：月骨脱位系指月骨单独脱出腕关节，而其他腕骨位置正常。经舟骨月骨周围脱位系指月骨和舟骨近端原位不动，与桡骨远端保持正常关系，典型者正侧位月骨一般位置形态正常，而头骨脱出月骨窝状关节面，向前或向后移位，偏离桡骨纵轴延长线，位于其前或后方。经舟骨月骨脱位和经舟骨月骨周围脱位的鉴别：经舟骨月骨脱位即月骨脱位伴有舟骨骨折，并且骨折近端随月骨一起向前脱位并旋转，而骨折远段与桡骨关系正常。经舟骨月骨周围脱位即月骨周围脱位伴舟骨骨折，且骨折远端随头骨一起向后移位，骨折近端与月骨保持原位。
3.4 误诊原因分析 客观因素是腕关节形态不规则，结构复杂，腕骨相互之间构成多个关节。腕舟骨作为近远排腕骨间联系的骨结构，有复杂三维立体结构，为诊断带来困难。常规X线检查腕关节有一定局限性，不易准确判断损伤严重程度，不利诊断分型，常会误诊和漏诊。主观因素是医生缺乏对腕骨骨折与脱位X线影像必要认识，其次有一部分专科医生只满足于骨折或脱位的诊断，忽视对腕关节的全面观察，对腕关节韧带损伤及不稳定认识不足。汤锦波等［6］对腕不稳定研究提示：对有明显移位和腕部塌陷的舟骨骨折，患者应警惕腕关节不稳定的存在，尤其是DISI和舟月骨分离。更有一部分患者因为全身复合伤表现严重及损伤明显，忽视腕关节损伤而延误治疗。
总之，经舟骨月骨周围脱位是一种严重的损伤，只有早期全面的诊断才能进行合理治疗，晚期治疗非常困难，效果不佳。
【参考文献】
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6 汤锦波，徐燕，侍德.腕舟骨周围韧带解剖学研究.中华手外科杂志，1998，14（3）：147-149.
作者单位： 1 433228 湖北洪湖，洪湖市蓝田医院骨科
2 430022 湖北武汉，武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科（△通讯作者）
（编辑：丁 薇）