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【摘要】 目的 探讨胸部外伤的临床诊断及治疗。方法 回顾163例胸部外伤的诊治，根据受伤原因、症状、体征、辅助检查诊断,分别给予胸带固定胸壁，胸腔闭式引流或开胸探查,复合伤给予相应处理。结果 163例病人治愈157例，死亡6例。结论 胸部外伤多呈重症、急症、危症。能否迅速正确给予检查、诊断及处理是治疗的关键。
【关键词】 胸部外伤；闭式引流；开胸探查
我院自1997年3月～2005年6月，共收治胸部外伤病人163例，现报告分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
163例病人中男112例，女51例，男女之比为2.19∶1。年龄14～70岁,其中20～50岁133例,约占82%。
1.2 受伤原因
交通事故81例(占49.7%)，斗殴凶杀伤58例(占35.6%)，工伤事故15例(占9.2%)，生活意外伤9例(占5.5%)。
1.3 损伤类别
胸部闭合性损伤108例(占66.3%),胸部开放性损伤55例(占33.7%),其中刀刺伤49例(占89.1%)。本组中132例有肋骨骨折（占81.0%），其中多根多处肋骨骨折合并有正常呼吸26例，双侧肋骨骨折12例(占7.4%)。163例胸外伤中,87例血胸、气胸或血气胸（占53.4%）,单侧血气胸58例（占35.6%），双侧血气胸29例（17.8%）。复合伤49例（占30.1%），其中合并颅脑损伤25例，腹腔脏器损伤8例，膀胱、尿道损伤、骨盆骨折5例，膈疝4例,腰椎及四肢骨折7例。
1.4 治疗方法
本组病例中，对有肋骨骨折者采用胸带包扎固定胸壁，胸壁牵引固定或肋骨内固定术。87例有血胸、气胸或血气胸者,其中76例行胸腔闭式引流术,其余11例因积血或积气较少,采用胸腔穿刺而治愈。12例因有活动性出血而采用开胸探查止血术。3例气胸于胸腔闭式引流后持续漏气，行肺修补术后治愈。对有复合伤病人采用相应治疗，颅内血肿给予开颅行血肿清除，有腹腔脏器破裂或膈疝者，给予切除或修补破损脏器和修补膈肌等。术后均给予抗生素应用及止血、支持治疗等。
1.5 结果
本组163例病人中，治愈157例，死亡6例，死亡率3.7%（6/163），死亡原因主要是伤及心脏及大血管，合并颅脑损伤、胸腹联合伤等。
2 讨论
胸部外伤中以交通事故所致多见，交通事故多引起复合性伤，呈重症、急症、危症,受伤后检查诊断必须迅速正确，抢救措施要求及时有效。
对于胸部开放性损伤要争取在受伤现场立即封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸，期间要时刻警惕张力性气胸［1］的发生。到达医院后要迅速明确诊断，根据病情决定做进一步治疗，包括胸腔闭式引流或开胸探查等。
胸外伤中多数属于闭合性外伤，大多有肋骨骨折。其中以单纯性肋骨骨折多见，其次是单侧多根多处肋骨骨折，两侧肋骨骨折少见。多发性肋骨骨折往往合并血气胸，明确诊断后需及时行胸壁固定、胸腔闭式引流或者开胸探查。（1）多根多处肋骨骨折的病人，可因胸壁软化出现反常呼吸和纵隔摆动，导致呼吸循环功能障碍。需要及时固定胸壁，包括胸壁牵引固定、肋骨内固定等,同时保证呼吸道通畅给氧,合并血气胸者要行胸腔闭式引流。（2）胸腔闭式引流后,如一次引流血量达800～1000ml者,或经连续观察4h,每小时出血仍超过200ml者,应果断施行开胸探查术［2］，妥善处理好胸内出血。其优点在于：①可将凝血彻底清除。②对活动性出血可缝合止血。③对损伤的胸部器官如肺、气管等进行探查和处理。④缩短疗程。
胸外伤后血气胸的发生率较高，产生失血性休克及呼吸衰竭，是病人死亡的主要原因之一，所以要严密观察急性血胸，警惕迟发性出血。据临床观察，多根多处肋骨骨折当时没有合并血气胸的多会引起迟发性血胸，必须严密观察,必要时及时给予胸腔闭式引流或者开胸探查是挽救生命的重要措施。
严重胸腹部外伤引起胸腹腔较大的压力差可以引起创伤性膈疝，临床上有以下表现：（1）腹部钝性伤后发生呼吸困难；（2）下胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱或消失，闻及肠鸣音；（3）胸腹损伤后呈舟状腹；（4）有肠梗阻症状；（5）胸片显示膈肌模糊，膈上胃泡，肠管样影和膈下脏器相连。膈疝一旦诊断应立即开胸探查，正确处理好膈疝，也是挽救患者生命的重要方面。
胸部创伤后引起肺挫伤应高度警惕，浮动胸壁出现的呼吸困难、低氧血症主要是严重的肺挫伤所致。这是由于胸廓受损肋骨骨折的剧痛极大地限制了胸廓的移动范围，潮气量明显减低，胸壁塌陷使两侧胸腔内压力不平衡，纵隔左右扑动，引起缺氧及二氧化碳滞留；随之而来的是气管支气管分泌物排不出，阻塞性通气功能障碍进一步加重了呼吸功能不全，形成恶性循环。此时要毫不犹豫地进行气管切开及呼吸机辅助呼吸，以保证呼吸道通畅及提供有效通气量和供氧功能，打破恶性循环。
胸外伤病人只要生命体征平稳，要尽早取床上半坐位或床上床下适当活动，以预防肺不张和静脉血栓形成等并发症。要主动有效咳嗽，排出痰液，家属和医护人员可经常为病人拍背，以促进痰液排出。如少数病人咳嗽排痰差，医生可按压颈气管促使病人咳嗽排痰，实在咳嗽困难或年老体弱者则需行纤维支气管镜吸出痰液，乃至气管切开，以保证肺脏充分膨胀和血氧交换。
在本组163例病人中,胸外伤大多有合并伤,特别是合并颅脑外伤者,入院时病情多危重。对此类病人，首先要维护好生命体征，同时进一步分析病情，请多科会诊，分清主次，按轻重缓急组织各科专业人员配合，通力协作，可以明显提高抢救的成功率。
【参考文献】
1 黎介寿,吴孟超.手术学全集·胸外科卷.北京:人民军医出版社,1995,135.
2 何鹏.重症胸部创伤救治.北京:人民军医出版社,2002,18.
作者单位： 454650 河南济源，济源市人民医院
(编辑：陆 淼)