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随着我国现代化进程的加速，因车祸、工业损伤所致严重撞击、挤压等导致腹腔内脏器损伤明显增多，且此类伤多为多部位、多脏器合并伤，伤情复杂，病情紧急、危重，给诊断和治疗带来困难，误诊、漏诊或急救程序不当均可能导致不良后果。我院总结2002年1月～2004年1月腹部闭合性损伤患者56例，现报告如下。
1 临床资料
本组56例患者中，男47例，女9例，年龄4～67岁，其中儿童13例，青壮年37例，老年6例。致伤因素：车祸伤32例，挤压伤8例，钝器伤7例，跌伤5例，坠落伤4例。入院时血压＜90/60mmHg 25例，入院时血压在正常范围，后渐降至90/60mmHg以下6例。受伤距入院时间最短1h，最长10天。超过70%病例为多部位、多器官损伤，合并伤包括各部位骨折、严重软组织挫伤、脑挫伤和（或）颅内血肿、胰损伤和血气胸、肾挫伤或破裂。死亡4例，多因多发伤、多器官伤、严重不可逆休克、多器官功能障碍、急性肾衰竭等。术后严重并发症包括伤口感染（裂开）、腹腔内感染（包括弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、肠袢间脓肿和盆腔脓肿）、胆漏、胰漏、肠漏、消化道出血、肺部感染（脓胸）、多器官功能障碍和各种狭窄性并发症（胆道、肠、尿道、肛门等），多需多次手术。
2 讨论
2.1 腹部闭合伤的特点和诊断 腹部闭合性损伤需要接诊医生迅速准确地采取恰当的治疗手段，头脑中具有一个完善合理的诊治思维过程。首先确定有无腹腔内脏器损伤，其次是什么脏器损伤，再次是有无合并腹部以外的对生命威胁较大的重要脏器损伤。（1）外伤史：简洁、细致、有针对性地询问病史可确切地了解致伤原因、受力方向、受伤机制等，对于确定诊断可以起到重要作用。对伤情严重的病人在保持呼吸道通畅、迅速建立循环通道情况下，快速、准确询问病史。伤员意识不清时应向护送人员或目击者询问，同时快速、准确地全身检查。（2）临床表现：肝脾破裂主要表现为内出血和（或）腹膜炎的症状和体征，血压、脉搏的变化在一定程度上能够反映出失血量、病情的轻重缓急，尤其脉搏增快，更能早期发现病情变化。胰腺因其解剖位置深在，加之其特有的组织结构，很难从外伤史判断其损伤及程度，这就需要仔细检查腹部皮肤擦伤、淤血部位，检查腹部压痛和肌紧张明显的部位、程度等。上消化道和胆系损伤时，漏出的胃液或胆汁造成对腹膜的强烈刺激，立即引起剧烈疼痛及腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型化学性腹膜炎表现。而下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，症状、体征呈渐进性发展，但造成的细菌性污染远较上消化道破裂时为重［1，2］。随着腹膜炎的发展，逐渐出现发热、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。胃十二指肠或结肠破裂后可有气腹征，肝浊音界缩小或消失。胃十二指肠损伤可有呕血，直肠损伤常出现新鲜血便。腹膜后十二指肠破裂多为较强暴力直接作用于中上腹部所致，可出现腰肋部或背部疼痛，因常有全身其他合并损伤而腹部症状体征不明显，应警惕［3，4］。直肠损伤多为直接暴力作用，诊断多不困难，但常同时有骨盆、尿道和外生殖器损伤，且有粪便污染，故直肠外伤的伤情大多复杂而严重。查体时还应注意有无其他合并伤，特别是颅脑伤、气道堵塞、张力性气胸、心脏损伤和心包堵塞、实质性脏器损伤或大血管伤所致严重出血性休克等严重威胁生命的合并伤，防止漏诊而导致严重后果。（3）辅助检查：包括诊断性腹腔穿刺、B超、CT、X线平片、腹腔镜检查等。诊断性腹腔穿刺具有损伤小、简便、快速、准确率高、经济等优点，除严重腹胀、妊娠、既往手术或炎症造成的腹腔内广泛粘连等不宜做腹腔穿刺外，应作为首选检查手段。造成腹穿阴性有以下原因：肝脾损伤创面小、出血较少；肝脾内或被膜下血肿；空腔脏器裂口小、时间短等。为提高准确率，不同部位、深度、方向、体位、时间甚至不同医生的反复腹穿是提高阳性率的有效手段，但应避开手术瘢痕、肿大的肝脾、充盈的膀胱及腹直肌，也可在脐下中线处切小口或直接用套管针进行穿刺，将一多孔塑料管或腹膜透析管插入腹腔20～30cm，如抽出不凝血或抽出液中混有胆汁、血性液、肠液、脓性液时可确定诊断。病情允许的情况下应进一步查B超、CT、X线平片，B超及CT不仅可以确定有无内脏损伤，同时还可判断损伤的部位、程度及腹腔内积血、积液情况，对决定手术或非手术治疗有重要意义。腹腔镜技术因兼具有诊断和治疗作用，可用于腹部闭合性损伤，通过腹腔镜对表浅的损伤进行电凝或缝合处理，还可戳孔置引流管引出积血积液，一举多得。
2.2 腹部闭合伤的治疗 剖腹探查在腹部闭合性损伤的诊治过程中起着不可替代的作用，恰当的手术时机稍纵即逝，片刻之延误就会影响病人术后的恢复效果甚至危及病人生命。但盲目的剖腹探查又会给病人带来不必要的损伤，对于严重的外伤病人尤其是合并伤、复杂多发伤病人，盲目探查无疑是雪上加霜，因此严格掌握剖腹探查的指征和时机就显得尤为重要。对有下列情况之一者应积极手术探查：（1）无明确腹腔内出血或腹部伤者有进行性血红蛋白降低。（2）持续性腹痛，出现腹膜刺激征、移动性浊音或腹式呼吸变浅。（3）肠蠕动逐渐减弱，出现腹胀。（4）胃管、尿管内有血或直肠指诊有血。（5）X线发现膈下游离气体、腹膜后间隙积气、腹腔内脏器疝入胸腔。（6）诊断性腹腔穿刺阳性。（7）不能用其他合并伤解释的休克，经适量补液无明显好转，且不能排除腹内脏器伤者。（8）腹部伤经积极治疗全身情况恶化，出现感染性表现者。
我们的一切治疗是以挽救病人生命为目的，对危及生命的以下四种情况应首先明确发生原因并优先处理，为下一步治疗赢得宝贵时间：（1）有呼吸道阻塞或通气功能障碍者。（2）有严重休克，包括创伤性心源性休克和大血管伤所致的失血性休克。（3）严重中枢神经系统损伤，尤其进行性意识障碍或高位截瘫者。（4）腹部实质性脏器损伤合并大出血、失血性休克。
开腹后首先控制活动性出血，有胃、肠破裂者应控制内容物外溢，然后快速、循序、全面、仔细探查，避免遗漏损伤，也不做多余、重复的翻动。探查时不能满足于找到一、二处损伤，因任何的遗漏损伤将导致不良后果。待找到全部损伤后再根据轻重逐一处理。对于肝脾胰损伤，在兼顾治疗和功能两方面同时，根据损伤程度、分级标准进行相应处理。疑有十二指肠损伤时应注意右上腹膜后或横结肠系根部有无血肿、黄绿色染色及捻发感等，有任何可疑点均应做Kocher切口探查十二指肠一、二段，甚至采用Cattell方法，切开结肠侧腹膜，将右半结肠和小肠向左上方翻开探查十二指肠三、四段，以确认损伤的性质及部位。升结肠和降结肠周围有血肿或肿胀、积气时一定要剪开侧腹膜翻转结肠检查。腹膜外直肠损伤经腹部切口探查有困难时应与肠镜配合。对于各器官损伤的确定性手术方法应根据伤情和手术者的经验等具体情况决定。
术后全面综合止血，纠正贫血、低蛋白血症，应用抗生素预防感染。生长抑素可以显著减少胃液、胰液、胆汁的分泌，同时兼具止血作用，术前、术后单独应用或配合TPN、EN应用可以显著减少出血及胆、胰、肠瘘的发生。
【参考文献】
1 詹新恩，姜军.闭合性小肠伤的致伤原因与诊断.创伤杂志，1989，5（1）：34.
2 周宗兴，詹新恩，姜军.直肠外伤的临床特点.中华创伤杂志，1996，12（1）：59.
3 何萍青，何德安，何奇，等.十二指肠损伤的诊断及治疗.中华外科杂志，1998，36（5）：292.
4 张建国，李伟建，袁玉坤，等.十二指肠损伤的特点及其诊断和治疗.中华普通外科杂志，1999，14（3）：198.
(编辑：江 宇)
作者单位： 137400 内蒙古兴安盟，兴安盟人民医院