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小腿开放性骨折在临床上常见，其治疗效果并不令人满意。我院自2000～2004年治疗小腿骨折468例，其中开放性骨折93例（19.9%），现将治疗结果进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组93例中男86例，女7例；年龄4～67岁，其中25～50岁78例，平均33岁。工人46例，农民35例，干部3例，其他9例。受伤原因为交通事故伤49例，工伤41例，其他3例。伤后入院时间1h～6天，8h以上的11例。受伤侧别：左侧44例，右侧49例。骨折部位：上段骨折10例，中段23例，下段60例。
伤口按蔡氏分级标准评定：Ⅰ级：皮肤由内向外被骨折端刺破，伤口＜2cm，无皮肤缺损，48例（51.6%）。Ⅱ级：伤口＞2cm，皮肤边缘及局部肌肉有碾挫伤，24例（25.8%）。Ⅲ级：合并广泛皮肤肌肉及其他组织碾挫伤或缺损，21例（22.6%）。
1.2 治疗方法 伤口清创闭合后骨折手法复位，石膏固定36例；跟骨牵引后改石膏固定15例；用钢板内固定39例，螺丝钉固定3例；外固定占54.8%，内固定占45.2%。伤口直接缝合77例，减张缝合5例，游离植皮3例，转移皮瓣4例，上述均为一期闭合伤口。伤口先换药后清创缝合2例，先换药后植皮2例。
1.3 治疗结果 伤口一期愈合73例（78.5%），表浅感染15例（16.1%），深部感染5例（5.4%）。骨折愈合除5例深部感染外其他均正常愈合。
2 讨论
2.1 彻底清创是防止感染的关键 对开放性损伤应尽早彻底清创。我们的具体做法是在麻醉满意后先用无菌纱布按住伤口，其四周的皮肤用肥皂水刷洗3遍，用外用盐水反复冲洗皮肤伤口，被污染的骨端用骨凿除去污染部分，彻底去除异物。如伤口被污水或污泥污染过，先用双氧水冲洗伤口，再用洁尔灭液冲洗伤口，亦可直接用洁尔灭液冲洗。洁尔灭液冲洗后用浸泡洁尔灭液的纱布浸泡伤口5～10min。皮肤用碘伏及酒精消毒后剪除无生机的组织，清创无生机的组织一定要彻底。必要时扩大伤口，防止无生机的组织遗漏。本组有1例尽管伤口2cm，外露的骨端被泥土污染，没有清创又缩回伤口内，清创不彻底发生深部感染。因此彻底清创是防止感染的关键步骤。
2.2 合理闭合伤口 一般主张伤口在伤后8h之内一期闭合，也有学者主张延期一期闭合伤口，尤其对Ⅱ、Ⅲ级伤口。本组有4例伤后超过8h来院治疗，伤口只能换药，据伤口愈合情况采取了植皮或扩创的方法延期闭合伤口，其他均一期闭合。发生感染的伤口或皮缘坏死的伤口主要是清创不彻底，皮肤缝合有张力。笔者同意文献的观点，皮肤坏死往往不与损伤严重成正比，大多数是清创不彻底，在张力下一期闭合伤口。尤其内固定病例，采用钢板内固定，广泛剥离骨折端，进一步加重软组织损伤，闭合切口当时似乎无张力，后来由于软组织水肿，内压力增高，使皮缘发生坏死。严重的皮缘全层坏死，切口裂开，本组表浅感染的病例均属此类。因此合理闭合伤口是重要的技术问题。尽量用植皮、皮瓣或减张切开等方法在无张力下闭合伤口。
2.3 对开放性骨折内固定的一些看法 目前对开放性骨折多趋向早期内固定，笔者认为应合理选用内固定。对粉碎性骨折及复位后位置较好的骨折，尽量外固定治疗。笔者认为软组织损伤的严重程度不影响内固定治疗，但内固定必然加重软组织损伤。内固定的方法应选择可靠、简便的方法。
作者单位： 021410 内蒙古满洲里，满洲里市扎煤公司总医院
（编辑：于 伽）