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【摘要】 目的 探讨四肢开放性骨折早期固定治疗的方法和疗效。方法 76例81处开放性骨折早期清创+内固定，创口一期缝合、减张缝合、肌皮瓣覆盖或延迟修复。结果 76例81处四肢开放性骨折，其中72例78处骨折病人术后随访正常骨愈合率为96%，骨延迟愈合或骨不连占4%。结论 四肢开放性骨折，早期彻底清创、切除污染失活组织，合理内固定，维持骨折结构的完整性，创口覆盖合适的软组织，手术治疗效果令人满意。
【关键词】 四肢；开放性骨折；内固定
我院2000年12月~2004年12月4年间共收治开放性骨折76例（不包括手、足），76例81处骨折在早期清创后，同时进行金属内固定，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组76例中，男42例，女34例。年龄10~70岁。受伤原因：交通事故伤51例，机械伤15例，运动伤10例。受伤到手术间隔时间1~14h。骨折部位：胫腓骨36处，股骨21处，肱骨8处，尺桡骨6处，髌骨4处，踝关节骨折脱位6处。伤口分类：Ⅰ类伤口，由骨片自内向外刺破引起21处；Ⅱ类伤口，由外向内所致者42处；Ⅲ类混合型18处。
1.2 内固定方法 钢板螺钉24例，螺钉15例，髓内钉18例，克氏针或克氏针加钢丝19例，伤口闭合。
2 疗效观察
本组76例81处伤口，一期愈合77处，伤口边缘皮肤部分坏死及浅表感染4处，其中Ⅰ类伤口1处，Ⅱ类伤口2处，Ⅲ类伤口1处，这些部位经换药后皮肤愈合。
本组有2例肱骨踝上骨折合并肱动脉破裂，1例腓骨上段粉碎骨折合并腓总神经不完全性损伤，经术中探查游离修复，术后肢体功能恢复良好。
3 讨论
3.1 彻底清创是开放性骨折早期内固定成功的前提 开放性骨折切开复位内固定的主要并发症仍然是感染。感染除与外伤时伤口污染程度有关外，关键在于手术清创，我院清创时用肥皂水刷洗创口边缘，大量生理盐水冲洗伤口，后用0.1%新洁尔灭液浸泡创口约15~20min，将创口毛发、沙粒等异物清除，后用乙醇（CH3CH2OH）稀释碘伏溶液冲洗伤口，碘酒、酒精消毒。
屠氏［1］将开放性骨折伤口分为三层：（1）皮肤缺如；（2）坏死组织、异物和细菌；（3）震荡或挫伤和血管痉挛的受伤组织。我们清创时按此分层切除污染、坏死和失去生机的组织。本组4例伤口边缘皮肤部分坏死及浅表感染，其原因是术后皮肤张力太大或者对皮肤血液循环估计不足，所以清创时不能姑息，绝不能因为满足闭合伤口而保留明显挫伤的皮肤，更不能在皮肤损伤的情况下勉强缝合，对明显挫伤组织必须彻底切除。合并血管损伤的开放性骨折，由于组织缺血缺氧时间长、血供差，对感染抵抗力下降，而使内固定术后感染可能性大。
3.2 将开放性骨折变为闭合性骨折是开放性骨折早期内固定成败的关键 合理选用伤口闭合方法是术后减少坏死感染的关键。我们将伤口分为三类。Ⅰ类由骨折自内向外刺破引起，常见于跌伤引起，大多创口皮肤挫伤轻，范围小，无严重污染，多数可一期缝合。Ⅱ类创口，由外向内所致，多由重物压伤、打击引起，创口边缘不整，皮肤及深层组织挫伤明显，伤口复杂，往往不能直接缝合。Ⅲ类混合型常见汽车碾压及机械绞伤，受双重力作用，皮肤常广泛碾挫撕脱，肌肉、肌腱广泛损伤外露，常累及血管、神经，大部分伤口不能直接缝合。
笔者认为对皮肤和软组织明显挫伤，或有大范围的软组织缺损，肌腱、骨外露不宜用简单的直接缝合闭合伤口，可采用减张缝合和肌皮瓣覆盖或延迟修复。对大面积脱套皮肤，用取皮机取中厚皮片缝回原处。对无法关闭伤口，可用周边肌肉及软组织覆盖外露骨骼及内固定物，行游离植皮或延迟修复。
3.3 有效的内固定是开放性骨折早期内固定成功的必要条件 近年来通过生物力学研究，内固定材料的改进及抗生素的进展，以及人们对创伤认识的提高，给骨折早期金属内固定应用创造了有利条件。本组76例81处开放性骨折早期清创，同时行金属内固定，正常愈合率为96%，延迟愈合为4%。通过早期金属内固定使不稳定性骨折，在合理的时间内获得骨折坚强连接，并能早期进行功能锻炼［2］。另外，消除骨折端对软组织的嵌压，有利于创口换药及病人护理，便于病人早期肌力及功能锻炼，避免长期卧床，减少肌肉萎缩及关节僵硬。
在骨折内固定时，手术要求操作简便，易于掌握，避免因操作困难或设计不合理而致术中、术后并发症。应尽量减少骨折周围组织的剥离，特别是粉碎性骨折蝶形骨块要保留血供，避免成为死骨，影响骨折愈合。本组横型或粉碎性骨折，我们选用髓内钉、针或钢板固定，长斜形或螺旋形选用螺钉固定，均配合适当的外固定，这样可使骨折端血运不因内固定过多而损伤，保证骨折能够愈合。
【参考文献】
1 屠开元.新鲜开放性骨折的治疗.中华外科杂志，1960，6：518.
2 董天华.对骨折治疗中几个问题的意见.中华骨科杂志，1996，16：203.
作者单位： 730700 甘肃会宁，会宁县人民医院
（编辑：陈 沁）