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【摘要】 目的 探讨影响鼻内镜术后鼻腔粘连的因素。方法 采用Messerklinger鼻内镜术式治疗慢性鼻窦炎患者，术后6个月~1年随访复查，发现52例患者鼻腔粘连，重新做副鼻窦CT冠状位扫描和鼻内镜检查，再做相应手术治疗。结果 根据病因解除粘连，再做相应治疗，50例再次获得满意效果，总有效率96.2%。结论 鼻腔粘连是鼻内镜术后的常见并发症，引起鼻腔粘连有术中处理不当、鼻腔结构变异和术后随访处理不当等多方面因素。
【关键词】 鼻内镜手术；鼻腔粘连
鼻腔粘连是鼻内镜术后常见的并发症，严重影响手术效果，由于鼻腔的结构变异，术中手术范围及术后处理，均能导致鼻内镜术后鼻腔粘连的发生。我们通过对52例鼻内镜术后鼻腔粘连患者的临床资料进行分析，寻找原因，并做相应治疗，同样获得理想效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年7月~2002年10月，我们行鼻内镜手术并于术后6个月~1年后复查，发现鼻腔粘连的有52例，发生率约为9%，男36例，女16例，年龄16~56岁，平均36.3岁，临床表现为术后疗效不佳，鼻塞、流脓涕、头痛等症状无明显缓解，行鼻内镜检查和副鼻窦CT冠状位扫描复查，发现中鼻道、窦口粘连闭锁28例（32侧）占53.8%，中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连9例（10侧）占17.3%，鼻中隔与中鼻甲粘连7例（9侧）占13.5%，鼻中隔与下鼻甲粘连4例（6侧）占7.7%，鼻中隔与中下鼻甲都粘连3例（4侧）占5.8%，下鼻甲与中鼻甲粘连1例（1侧）占1.9%。
1.2 治疗方法 中鼻道、窦口粘连闭锁，中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，发现有残留病变组织，合并鼻中隔与中下鼻甲粘连的，再次行鼻内镜手术，解除粘连闭锁，恢复鼻窦引流，遵循术腔通气和引流原则，用类固醇类药和鼻腔收缩剂治疗仍不能减轻中鼻甲肥大水肿的，清除中鼻甲肥大息肉样变组织，或做部分切除，或将中鼻甲向内移位，清除筛窦、中鼻道、上颌窦口残留病变组织和增生肉芽组织，重新开放筛窦和上颌窦口。鼻中隔与中下鼻甲粘连，用1%地卡因表面麻醉后，剪开粘连或钝性剥离粘连部位，有鼻中隔偏曲的应行鼻中隔矫正术，单纯下鼻甲肥大，可将下鼻甲向鼻外侧反向骨折，以减少粘连机会。上述处理后，均常规换药，定期收缩鼻腔，油纱条分隔粘连带，全程随访，换药期间，如有再粘连，及时分离，直至创面愈合，同时，做全身系统抗炎止血处理。
2 结果
52例鼻腔粘连患者，根据病因、部位，相应手术，解除粘连，系统抗炎、换药，随访6个月后，能再次获得理想效果。根据鼻内镜手术疗效［海口标准（1997）］判定治愈43例，好转7例，有2例因外出打工失访，按无效判定，总有效率96.2%。
3 讨论
随着鼻窦内镜外科的不断发展和先进理论的建立，使慢性鼻窦炎的临床治愈率明显提高，但术后鼻腔粘连是影响手术疗效的一个重要因素。通过对本组资料的分析，有如下原因。
3.1 术中处理不当 鼻窦内镜手术的意义是尽可能保留鼻腔结构和功能，切除不可逆病变组织，改善或重建鼻腔鼻窦通气和引流，所以术者应熟练掌握鼻腔鼻窦结构，慎重取舍组织。在本组病例中，多为中鼻道、窦口粘连闭锁，大多因为窦口周围黏膜损伤过重，窦腔黏膜撕脱堆积在窦口，减弱鼻窦黏液汗毛清除功能，引起窦口黏膜增生和瘢痕化，或因病变组织清除不彻底，窦口开放不全，残留息肉和病变黏膜组织术后增生，均导致术腔粘连，堵塞窦口。筛窦手术时，切除中鼻甲基板或过度牵拉中鼻甲，故中鼻甲失去骨性结构支撑，造成中鼻甲向外飘移，最终导致鼻腔粘连。保留已病变肥大、影响引流的中鼻甲易与鼻腔外侧壁和鼻中隔粘连；中鼻甲切除后，中鼻甲的屏障作用消失，气流直接冲击筛窦黏膜，同样会导致筛窦黏膜增生，瘢痕闭锁。对于中鼻甲的处理，我们的体会是遵循保持术腔通气和引流的原则，术中可考虑部分切除中鼻甲，改善中鼻道引流和鼻窦通气，不应过分保全中鼻甲结构，切除时尽量保留中鼻甲内侧黏膜，有中鼻甲飘移现象，可在中鼻甲根部放油纱条支撑，待中鼻甲固定后取出［1］。
3.2 鼻中隔偏曲和下鼻甲肥大未矫治 随着鼻窦内镜外科的进步，已在鼻窦内镜手术的同时，矫治了鼻腔的异常结构，但在刚开展鼻窦内镜手术时，有部分患者未能同时矫治，导致鼻中隔与中下鼻甲的粘连，这也是鼻腔粘连患者较前有明显减少的原因。如未矫正偏曲的鼻中隔，术中操作困难，易损伤正常黏膜，病变组织清除不彻底，术中分泌物积聚，冲洗换药不到位，术后就会使鼻中隔棘或嵴与中下鼻隔粘连。若肥大的下鼻甲未处理，术后下鼻甲水肿、代偿更加肥大，使鼻腔进一步狭窄，继发粘连，对于肥大会引起粘连的下鼻甲，可采用乐建新等的观点做下鼻甲外展骨折，其认为该法是最理想的手术方式［2］。
3.3 术后随访处理不及时 鼻窦内镜手术强调综合治疗和长期随访，及时清除窦腔内泌物、增生肉芽或水肿黏膜，解除鼻腔粘连，可提高临床治愈率［1］。本组病例中，大多数为农村患者，经济困难，工作时间不固定，常在外打工，交通不便等使他们没能长期随诊，造成鼻腔粘连、窦口闭锁。窦内镜术后2周内应定期做鼻腔干痂和分泌物的清除，2周后窦腔保留的黏膜水肿，囊泡样变，肉芽增生，易造成中鼻道瘢痕粘连，窦口重新闭锁，此时，应积极清理术腔增生组织，在内镜下多次清理术腔，清除囊泡、肉芽组织，有粘连的及时分离粘连带，创面贴敷明胶海绵，有窦口闭锁的，如随诊时分离困难，应尽早二次手术，重新开放，保持窦口通畅引流。
3.4 其他医源性问题 基层医院，因患者医疗安全观念差，换药不坚持，随意性强，术后不出血马上出院，随便到乡村小诊所换药，而乡村医师换药不规范，专业性差，换药粗暴，填塞物粗糙，使鼻腔黏膜大面积损伤，造成粘连；还有一部分患者不理解鼻内镜术后痊愈是一个长期过程，有一点鼻塞、涕中带血现象，转投个体诊所，相信庸医，使用激光或微波治疗，烧灼鼻腔已水肿的黏膜和中下鼻甲，不但没有解除症状，反而加重鼻腔黏膜、中下鼻甲损伤，促进鼻腔粘连的发生。
还有先天性鼻腔狭窄、变应性鼻炎、鼻息肉病均能引起鼻腔粘连，对这些疾病的治疗，同样能减少鼻腔粘连的发生。
综上所述，鼻内镜术后鼻腔粘连危害大，原因多，依照引起鼻腔粘连的原因，有针对性地预防和处理，能使鼻内镜手术疗效进一步提高。
【参考文献】
1 韩德民，周兵.鼻内窥镜外科学.北京：人民卫生出版社，2001，204-205，207.
2 乐建新，檀慧芳，曾金波，等.下鼻甲手术方式选择.临床耳鼻咽喉科杂志，2002，16（2）：58-59.
作者单位： 435500 湖北黄梅，黄梅县人民医院耳鼻喉科
（编辑：陆 淼）