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［摘要］ 目的 评价痔上黏膜环切术（PPH）加痔核切除术治疗环状混合痔的临床疗效。方法 对80例环状混合痔先行痔核切除术，再行标准的PPH手术。结果 术后肛门口平整无水肿，排便后未见痔核脱出及肛门异物感，无肛管缩小和肛门狭窄。结论 环状混合痔可采取PPH加痔核切除术，疗效满意，切实可行。
［关键词］ 环状混合痔；痔上黏膜环切术；痔核切除术
吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是1998年意大利学者Longo设计的一种通过吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔及混合痔的手术方法，但对于治疗环状混合痔的效果，此类临床报道甚少。我院肛肠科自2004年6月开始应用该技术加痔核切除术治疗环状混合痔80例，均取得了很好的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例均为Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔，男47例，女33例，年龄22~67岁，发病时间2~8年。全部患者排便后混合痔脱出体外，可用手回纳肛内者56例，回纳后仍然脱出者24例，所有患者均有明显便血和肛门坠胀不适，有的甚至疼痛难忍。
1.2 治疗方法 术前晚均口服蓖麻油50 ml清洁肠道，在联合腰麻条件下取膀胱截石位，常规消毒会阴皮肤和直肠腔内黏膜，铺无菌孔巾。持续扩肛4指5 min，用16号组织钳分别提起2~3枚混合痔外痔部分明显痔核，高频电刀做外痔部分“V”形切口，逐渐分离外痔部分静脉丛至齿状线处，16号弯钳纵形钳着内痔部分，7号丝线“8”字贯穿缝合结扎，剪除坏死痔核，“V”形创面高频电刀充分止血。依次切除2~3枚混合痔后，再次持续扩肛4指5 min，肛门直肠腔内消毒，采用PPH手术（吻合器由上海医疗器械总厂提供），用7号丝线3、6、9、12点固定透明肛管扩肛器，取出内栓，再次直肠黏膜消毒，借助半弧形肛镜缝扎器于齿状线上3.5 cm和4.5 cm处用微乔线通过旋转缝扎器顺时针做2圈黏膜下荷包缝合。取出缝扎器，将吻合器张开到最大程度的头端伸入到两个荷包缝线以上，收紧荷包缝线并打结，用带线器通过侧孔引出，适当牵拉结扎线，同时顺时针旋紧吻合器到安全刻度，打开保险装置击发，保持吻合器关闭状态1 min，一次完成痔上黏膜环形切除及吻合。逆时针旋松并取出吻合器，通过半弧形缝扎器检查吻合口，若有活动性出血即用4号丝线做“8”字缝合止血，无出血即取出透明肛管扩张器。一般见混合痔基本回缩至肛内，仍有少许皮赘者，用高频电刀切除、止血。创口显线形对合。术后肛内塞肾上腺素纱条止血，外盖无菌敷料，胶布加压固定。
2 结果
80例手术均一次成功，原位于肛门外脱出的较大混合痔给予切除，余下较小的混合痔、内痔与部分外痔向上被提入肛管内。肛门平整，无水肿、无皮赘突起。术后均有下腹部坠胀不适和肛门烧灼状疼痛，给予肌注强痛定均可缓解。术后3天排便，无明显疼痛，无便血，无肛门突出异物感，未见痔核脱出。检查肛门内外已无肥大痔体。创口平均愈合时间14天，术后患者住院时间平均10天。随访1~3个月，无一例大便失禁、肛周脓肿、肛门口及吻合口狭窄，无一例复发。
3 讨论
PPH手术方法的机制是在脱垂内痔的上方近内痔上缘处，环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合，使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉，不再下移和脱垂［1，2］。同时由于位于黏膜下层来自直肠上动脉的分支被切断，术后能使痔的血供减少，痔块逐渐萎缩，一方面治疗了环状混合痔，另一方面有效地保留了肛管的精细控便能力。但临床上环状混合痔，如果仅仅只做PPH手术，虽然脱出的内痔部分及一小部分外痔能被提拉回缩到肛管内，但大部分外痔依然存在，特别是反复发作的结缔组织外痔部分，仅靠血供减少、痔核逐渐萎缩是不能及时改善患者肛门突出的异物感，必须给予切除。因此，我院对80例环状混合痔患者均在PPH手术基础上给予痔核切除术，收到了满意的效果。
PPH加痔核切除术的主要优点：（1）术后肛门口无水肿、皮赘。（2）肛门口平整，便时无突出的异物感。（3）无大便失禁、肛门流溢，控便能力自如，排便通畅。（4）与传统的外剥内扎术比较，平均住院时间缩短，避免了因肛管皮肤切除过多所带来的肛管缩小和肛门狭窄等并发症。（5）手术后便血少，无继发性大出血。
［参考文献］
1 傅传刚.吻合器环形切除术.中国实用外科杂志，2001，21（11）：655.
2 姚礼庆.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床价值.中国实用外科杂志，2001，21（5）：289.
作者单位： 423000 湖南郴州，郴州市第四人民医院肛肠科
（编辑：魏 冉）