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［摘要］ 目的 探讨扩张式自锁钉内固定治疗胫骨骨折的临床疗效。方法 23例患者的手术方法及术中、术后注意事项。结果 随访6～16个月，平均12个月，优18例；良4例；1例弯钉，优良率95.7%。结论 自锁钉内固定治疗胫骨骨折创伤小，操作简单，术中不用X线透视，术后可早期功能锻炼，是一种理想的内固定器材。
［关键词］ 髓内扩张自锁钉；胫骨骨折；内固定
胫骨骨折是骨科常见的骨折。我院自2003年2月以来收治胫骨骨折23例，应用李建民等［1］设计的扩张式自锁钉进行治疗，取得满意治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者23例，男18例，女5例，年龄26～56岁，平均41岁；右侧8例，左侧15例。开放性骨折2例；新鲜闭合性骨折17例，骨折类型，横型、短斜型9例，长斜型、长螺旋型3例，粉碎型4例，多段型3例；陈旧性骨折4例，其中钢板断裂2例，外固定支架固定骨不连2例。
1.2 治疗方法 术前测量健侧胫骨结节至内踝上缘的长度作为自锁钉的长度。对于横型、短斜型采用外侧小切口复位；长斜型、长螺旋型及粉碎型采用外侧切口复位，必要时可用钢丝捆扎固定；陈旧性骨折，如钢板断裂、外固定支架固定骨不连采用取出钢板、外固定支架，去除硬化骨，并且取自体骨植骨。手术方法采用连续硬膜外或腰麻醉，患者取仰卧位，外侧切口入路，显露骨折两端，尽量少剥离骨膜，大的骨折碎片尽量与软组织相连，多段骨折的中间段不游离，试复位满意后曲膝关节大于或等于90°，在髌骨下极至胫骨节结作长约4.0 cm纵切口，纵向劈开髌腱拉向两侧，在胫骨节结正上方，胫骨平台前缘后约0.3 cm处用三刃锥开一与胫骨髓腔平行的骨槽，用髓腔扩大器顺行扩大至9～11 mm。安装好自锁钉，复位满意后顺行插入胫骨髓腔，再依次打入主钉及侧翼，于钉尾拧入短缩螺栓及尾钉，用可吸收线缝合髌腱，再缝合切口。术后不用外固定，早期可行功能锻炼。
2 结果
本组23例，随访时间6～16个月，平均12个月，全部达骨性愈合，新鲜骨折愈合时间4～7个月，陈旧性骨折愈合时间6～9个月，术后无感染、无肢体短缩及断钉，临床疗效评估：优18例；良4例；1例弯钉，骨性愈合后能取出，优良率95.7%。
3 讨论
髓内扩张自锁钉优点：（1）操作简单，使用方便；（2）手术创伤相对小；（3）内固定可靠，可控制旋转，且为中心性固定；（4）避免应力过分集中，可促进骨折愈合。缺点：（1）防短缩功能差，因自锁钉无横锁钉，对于长斜型、长螺旋型、粉碎型、多段型骨折术后如早期负重可能会出现肢体短缩，故术后应推迟负重时间；（2）胫骨上、下端骨折不能有效固定。
其他常用的内外固定均有一定缺陷，如外固定支架、加压钢板、带锁髓内钉。外固定支架多为单侧单臂偏心性固定，固定不牢，术后长期钉空护理麻烦，且易导致钉空感染，患者生活不便，如穿衣、洗澡、行走等；加压钢板是一种偏心性内固定，在未形成有效骨痂之前负重，多由于钢板承受压力过大或应力遮挡等作用，导致骨折端坏死吸收至骨折延期愈合、骨不连结，甚至钢板断裂；带锁髓内钉固定牢固，但手术时间长，创伤大，术中需C形臂透视,对患者及术者均有辐射伤害，带锁髓内钉系静力集中固定，可发生断钉及骨折延期愈合甚至骨不连，故多需在形成有效骨痂后取出上或下方的锁钉。
术中、术后注意事项：（1）测量长度，术前精确测量健侧长度，髓内钉可有效固定，过长可影响踝关节功能；（2）选准进钉点，多选用胫骨结节正上方，胫骨平台前缘作进钉点［2］，其点直线性好，骨质松，容易置入；（3）膝关节必须屈曲大于或等于90°，以免髌骨妨碍操作，避免自锁钉对膝前皮肤的压伤；（4）对长斜型、长螺旋型、粉碎型及多段骨折要尽量保护骨膜，大骨折碎片及多段骨折不游离，可有利于骨折愈合，必要时可先用钢丝捆扎，髓内钉固定后活动患肢，若固定稳定，可将钢丝取出，减少二次手术创伤；若不稳定，则保留钢丝固定，可减少肢体短缩的发生；（5）术后不用外固定，早期可行功能锻炼，横型、短斜型骨折一般4周后可扶双拐下床负重；长斜型、粉碎型、多段型骨折应依复查X线骨折愈合程度，决定能否下床负重。
总之，扩张式髓内钉治疗胫骨骨折，具有操作简单，使用方便，手术创伤相对小，内固定可靠，术中不用X线透视，术后可早期功能锻炼，是治疗成人胫骨骨折的一种理想内固定器材。
［参考文献］
1 李建民，胥少汀，邹德威，等.髓内钉的结构特点和力学行为.中华骨科杂志，1998，18：987.
2 李建民，胥少汀，李铁防，等.组合式防旋髓内钉的研制及临床应用.中华骨科杂志，1996，16：550.
作者单位： 237005 安徽六安,六安市人民医院骨科
（编辑：宋 青）