跟骨关节内骨折54例的治疗体会

【摘要】  目的 比较分析手法复位石膏外固定、闭合穿针撬拨复位内固定、切开复位AO钢板内固定三种方法治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法 自2005年，笔者分别采用手法复位石膏外固定、闭合穿针撬拨复位内固定、切开复位AO钢板内固定治疗跟骨关节内骨折54例（59侧）。结果 根据Maryland足部评分系统对术后疗效进行评定，手法复位石膏外固定优良率60%，闭合穿针撬拨复位内固定优良率6875%，切开复位AO钢板内固定优良率8684%。结论 手法复位石膏外固定和闭合穿针撬拨复位内固定对跟骨距下关节面平整和跟骨外形的恢复较切开复位AO钢板内固定差，优良率低，并发症多。除SandersⅠ型无移位骨折可应用手法复位石膏外固定治疗外，SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨关节内骨折在患者全身情况和软组织条件允许的情况下，应积极切开复位内固定治疗以尽可能地恢复患足功能

【关键词】  跟骨骨折 关节内 治疗体会 临床研究

    跟骨骨折是足部常见创伤，约占全身骨折的2%,跗骨骨折的60%，且70%的跟骨骨折波及距下关节为关节内骨折。跟骨关节内骨折一直是临床治疗的难点，随着对跟骨骨折生物力学研究的进展和内固定技术的提高，切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折在恢复关节面平整和跟骨外形方面具有明显优势。自2005年，笔者分别采用手法复位石膏外固定、闭合穿针撬拨复位内固定、切开复位AO钢板内固定治疗跟骨关节内骨折54例，现将治疗方法结合疗效做回顾性分析，体会如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组54例，男40例，女14例。年龄12~54岁，平均33岁。单侧49例，双侧5例，共59侧。致伤原因：高处坠落伤48例，车祸伤6例。59侧按Sanders分型［1］：Ⅰ型2侧，Ⅱ型10侧，Ⅲ型22侧，Ⅳ型25侧。合并胸腰椎骨折者5例，胫骨骨折者3例，骨盆骨折者1例。

    12  治疗方法

    121  手法复位石膏外固定（5侧）  Ⅰ型2侧，将患肢抬高，冰块冷敷患足，局部肿胀消退后，给予石膏外固定于功能位4~6周。Ⅱ型2侧、Ⅲ型1侧，常规抬高患肢，冰块冷敷，应用脱水消肿药物治疗3~4天，待患足肿胀消退无张力性水疱后，在局麻或硬膜外麻醉下，患者取健侧卧位，由两助手分别握紧足背前端和跟骨结节进行前后方向牵引，术者用两手掌根部紧贴跟骨内外两侧进行挤压以纠正跟骨侧方移位，恢复跟骨的宽度。在挤压的同时，术者双手四指交叉扣紧，上提跟骨。此时，一助手握紧足背前端配合术者进行跖屈内翻活动，以恢复跟骨的高度及结节关节角。维持复位，C型臂X线机透视，复位满意后给予石膏外固定于功能位。4~6周后，去除石膏行踝关节功能锻炼，X线片显示骨性愈合后方可负重行走。

    122  闭合穿针撬拨复位内固定（16侧）  局麻或硬膜外麻醉后，患者取健侧卧位，在足舟骨和跟骨结节内侧分别穿入一枚钢针，沿前后方向牵引。在C型臂X线机透视下，于跟腱止点内外两侧自后向前穿入两枚钢针至骨折线处，调整进针方向和角度，使针尖穿入塌陷的关节面下方的骨块。此时，术者一手握紧足背前端跖屈踝关节，一手向下按压钢针尾部，使针尖向上撬拨断端关节面，恢复关节面的平整及跟骨高度，纠正结节关节角。同时，一助手在跟骨内外两侧进行挤压，以恢复跟骨的宽度。透视观察复位满意后，维持复位，将钢针穿过骨折线至足舟骨或骰骨。拔除牵引用的两枚钢针，剪短跟骨后侧钢针，包扎针眼，给予石膏外固定于功能位。4~6周后，去除石膏，拔除钢针，进行踝关节功能锻炼，X线片显示骨性愈合方可负重行走。

    123  切开复位AO钢板内固定（38侧）  患足术前常规消肿6~8天，待肿胀消退后再行切开复位内固定治疗。在腰麻或硬膜外麻醉下，单侧取健侧卧位，双侧取仰卧位，大腿中上段绑充气式止血带。取跟骨外侧“L”形切口，自外踝尖向上5 cm处，平行跟腱在腓骨与跟腱之间向下走行，至足背皮肤与足底交界处，弧形延伸到第5跖骨基底部。全层切开皮肤、皮下组织至骨膜，紧贴跟骨外侧壁骨膜下剥离，形成骨膜皮肤瓣。将皮瓣向两侧牵开，显露距下关节和跟骰关节，用3根2 mm克氏针从皮瓣下分别钻入距骨后将针尾向上弯曲，挡住皮瓣以扩大显露。切断跟腓韧带和距跟外侧韧带，掀开跟骨外侧壁，充分显露跟骨后距关节面。在跟骨结节处轴向穿入一枚钢针，牵引旋转后纠正跟骨短缩，复位跟骨内侧壁。在跟骨塌陷明显处插入骨膜剥离器，以距骨下关节面为参照撬拨复位塌陷的跟骨关节面，放回外侧壁并恢复跟骨交叉角和跟骰关节。不稳定的骨折块用钢针维持固定。C型臂X线机透视检查关节面复位满意，跟骨结节关节角和跟骨交叉角及跟骨外形恢复满意后，冲洗术野，若关节面后存在间隙而不稳定者，取自体髂骨植于间隙内。将AO钢板塑形后放置于跟骨外侧壁，用松质骨螺丝钉固定。放置引流条，缝合皮瓣，加压包扎。术后抬高患肢，48 h内拔出引流条。应用抗生素7~10天，24 h内行足趾功能锻炼，48 h后行踝关节功能锻炼，X线片显示骨性愈合方可负重行走。

    2  结果

    21  疗效评定标准  根据Maryland足部评分系统［2］对术后疗效进行评定。优90~100分，无疼痛，行走正常，恢复原来工作；良75~89分，行走基本正常，可有轻微的行走疼痛，但恢复原来工作；可50~74分，跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有较明显行走疼痛及轻微跛行，体力劳动者需改变工种；差<50分。

    22  疗效评定结果  对本组54例患者随访14~30个月，平均20个月。骨折均达骨性愈合，愈合时间3～6个月，平均4个月。切开复位AO钢板内固定者，切口均Ⅰ期愈合，无感染，无皮肤坏死，无钢板外露；腓肠神经损伤者1例。根据上述疗效评定标准，手法复位石膏外固定者5侧，优2侧，良1侧，可2侧，差0侧，优良率60%。闭合穿针撬拨复位内固定者16侧，优4侧，良7侧，可4侧，差1侧，优良率6875%。切开复位AO钢板内固定者38侧，优27侧，良6侧，可5侧，差0侧，优良率8684%。

    3  讨论

跟骨关节内骨折多由来自轴向的剪切力和压缩力所致，骨折类型复杂，常出现跟骨高度丧失，跟骨宽度增加，距下关节面破坏，跟骨结节内翻等情况，故治疗需要恢复距下关节面完整和跟骨外形以达到恢复跟骨功能的目的。SandersⅠ型无移位骨折可应用手法复位石膏外固定治疗，早期功能锻炼恢复患足功能。对于移位骨折，手法复位石膏外固定治疗无切开复位带来的风险，但不易达到解剖整复和维持关节面复位，常遗留足跟增宽、足弓消失、关节面错位，产生腓骨肌腱脱位、肌腱炎、距下关节僵直以及距下和跟骰骨关节炎等并发症。SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折经闭合穿针撬拨复位内固定或辅助手法复位治疗，可有效地恢复跟骨的宽度、高度，跟骨结节关节角及纠正跟骨结节内翻。对于软组织条件差或全身情况不允许切开复位内固定者，闭合穿针撬拨复位内固定尤为适用。但对于距下关节面破坏严重及SandersⅣ跟骨关节内骨折，闭合穿针撬拨复位内固定治疗难以恢复距下关节面的平整，常并发距下关节创伤性关节炎。闭合穿针撬拨复位内固定治疗具有以下优点：（1）可在C型臂X线机透视下进行，操作简单。（2）闭合治疗，创伤小，可避免切开复位带来的风险。（3）不剥离骨膜，避免了对骨折部位血运的破坏，利于骨折愈合。（4）骨折愈合后拔除内固定方便，避免了二次手术取内固定。应用闭合穿针撬拨复位内固定治疗需要注意以下几点：（1）进针点应在跟腱止点两侧，避免损伤跟腱。（2）在C型臂X线机透视下，选择合适的进针方向，确定穿入骨块后再撬拨，避免多次穿针，反复撬拨。（3）钢针须穿入塌陷关节面下方的骨块内而非其下方，然后施行撬拨复位。因为单纯撬拨关节面复位后，其下方存在间隙，固定不可靠，也不利于骨折愈合。（4）撬拨前先牵引，撬拨时配合手法复位［3］。SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折经切开复位内固定治疗，可以最大限度地恢复距下关节面，特别是后距关节面的平整，恢复跟骨的宽度、高度，跟骨结节关节角及跟骨交叉角。坚强的内固定及术中植骨利于骨折愈合，可早期功能锻炼，缩短不负重的时间。刘岩等［4］认为跟骨骨折行切开复位跟骨钢板内固定术是可行的，可减少足跟增宽、结节关节角丢失、神经、肌腱卡压、创伤性距下关节炎、足外翻畸形等并发症的发生。唐三元等［5］认为跟骨关节内压缩骨折和严重粉碎骨折应积极切开复位内固定治疗，并应恰当地选择手术入路，掌握正确地骨折复位方法和术后处理，因为切开复位内固定存在伤口裂开、感染，神经血管损伤、内固定物问题等固有并发症。手术时机的选择,根据局部软组织情况而定。若足部肿胀严重,存在张力性水疱，应抬高患肢、冰块冷敷、应用脱水消肿药物，待肿胀消退后再行手术治疗。手术选择外侧切口的原因，笔者认为有以下几点：（1）跟骨外侧壁较内侧壁宽广平坦，易于放置钢板。（2）跟骨外侧皮下组织薄，仅有腓肠神经和腓骨肌腱等走行，跟骨内侧有胫后血管和胫神经等通过且移动性小。（3）跟骨内侧的骨膜动脉网有较多的分支进入跟骨内［6］，应用外侧切口可减少对跟骨血运的破坏。（4）外侧切口易于显露距下关节，方便骨折块及关节面的复位。关于手术切口应注意：（1）切口拐角处不要呈锐角，以防皮肤坏死。（2）切口时应直接切至骨膜，禁忌游离皮肤与皮下组织，以防皮肤坏死。（3）注意保护腓肠神经和腓骨肌腱。（4）沿足底和足背皮肤交界线切口，降低皮肤坏死率［7］。手术复位骨折按照先恢复跟骨外形，再复位关节面的顺序进行［5］。在操作中应注意：（1）骨膜下剥离皮瓣，避免损伤切口皮瓣血运。（2）复位前用3枚克氏针钻入距骨，向上折弯代替拉构避免过度牵拉皮瓣，以免破坏皮瓣血运和损伤腓肠神经。（3）复位中应用牵引挤压撬拨复位，手法要轻柔，避免暴力，尽可能恢复关节面的平整，避免创伤性关节炎的发生。（4）复位后可用钢针临时固定。（5）关节面复位后，若骨质缺损较多，应行植骨。植骨可消灭空腔，降低感染几率；对塌陷的关节面起到支撑作用，增加内固定的稳定性；诱导成骨促进骨折愈合，缩短不负重时间。（6）由外向内钻孔、攻丝、拧入螺钉时应非常小心，避免损伤内侧血管、神经及肌腱。（7）切口内放置引流，以降低皮肤张力。术后抬高患肢，应用抗生素、消肿药物。切口加压包扎，保持干燥，48 h内拔出引流，根据切口愈合情况决定拆线时间。早期进行踝关节功能锻炼。在围术期和手术中注意以上情况可降低伤口裂开、感染、神经血管损伤、内固定物问题，创伤性关节炎、腓肠神经和腓骨肌腱损伤等并发症的发生率。综上所述，手法复位石膏外固定和闭合穿针撬拨复位内固定对跟骨距下关节面平整和跟骨外形的恢复较切开复位AO钢板内固定差，优良率低，并发症多。除SandersⅠ型无移位骨折可应用手法复位石膏外固定治疗外，SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨关节内骨折在患者全身情况和软组织条件允许的情况下，应积极切开复位内固定治疗以尽可能的恢复患足功能。

【参考文献】
  1 王亦璁．骨与关节损伤，第3版．北京：人民卫生出版社，2001，1139.

2 Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al．Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures．Results using a prognostic computed tomography scan classification．Clin Orthop Relat Res，1993，290：87-95.

3 张世国.手法和经皮撬拨复位治疗跟骨关节内骨折.中华现代中西医杂志，2004,2（10）:928.

4 刘岩，陈庆泉，祝云利，等．新型跟骨钢板治疗跟骨骨折．中国矫形外科杂志，2002，10（13）：1298-1300.

5 唐三元,杨辉,付海鹰，等.手术与非手术治疗跟骨骨折的疗效比较.中国矫形外科杂志,2006,14（24）:1869-1872.

6 姚作宾，任国良，陈明法．跟骨血供及其临床意义.中国临床解剖学杂志，1992，10（4）：241-243．

7 贾粤青.切开复位钛板内固定治疗跟骨骨折64例.中国矫形外科杂志,2007,15（10）:794-795.

作者单位：252000 山东聊城，聊城市中医院骨二科