Pilon骨折的手术治疗

【摘要】  目的 探讨Pilon骨折临床治疗效果。方法 利用胫骨远端锁定加压钢板（LCP）及三叶形钢板内固定治疗17例Pilon骨折。结果 随访4～12个月，平均6.8个月。15例愈合良好，步态正常，可恢复正常工作。根据Olerud评定标准：优9例，良6例，差2例。优良率为88.24%。结论 选择恰当手术时机和正确固定方式，Pilon骨折手术治疗效果良好。［关键词］

【关键词】  Pilon骨折 骨折固定

    Pilon 骨折是胫骨远端波及踝关节的粉碎骨折。在临床上较少见，但却一直是骨科医师较难处理的一类骨折。其通常发生于交通伤、坠落伤等高能量损伤。引起胫骨远端压缩、胫腓骨下段粉碎性骨折、关节面碎裂不平整和严重的软组织损伤，导致治疗困难、合并症及并发症多、预后欠佳。我院2006年1月～2007年7月利用胫骨远端锁定加压钢板（LCP）及三叶形钢板同固定治疗17例该骨折，取得了较满意效果。现总结报告如下。

    1  资料与方法

    11  一般资料  本组17例，男12例，女5例。年龄19～56岁，平均35.6岁，高处坠落伤5例，交通伤8例，重物砸伤2例，运动扭伤2例，右侧11例，左侧6例。开放性损伤3伤，闭合伤14例，单纯胫骨骨折4例，合并腓骨内踝骨折13例。按RuediAllgower分类，1型（关节内劈裂骨折，移位轻微）4例，2型（关节内骨折中度移位，但未粉碎）8例，3型（累及胫骨远端粉碎及关节面压缩骨折）5例。手术时间为伤后4 h～10天。

    12  治疗方法  本组中用胫骨远端锁定钢板固定13例，三叶形钢板固定4例。合并腓骨骨折者均先于腓骨后外侧切口，复位腓骨并以动力加压钢板或1/3管型钢板固定，恢复下胫腓韧带长度。采用LCP固定者，均于C形臂牵引复位后，在内踝前上方1.5 cm处行小切口，骨膜外插入LCP，C形臂下再次确认骨折复位满意及接骨板位置良好后，取另一块等长LCP放皮外做钉孔定位器，远近端各选用3~4枚锁钉或螺钉固定。采用三叶形钢板者行小腿远端前内侧切口，显露骨折端及关节面，仔细复位，尤其是胫骨外侧关节面的复位，达到关节内解剖复位，三叶形钢板置于胫骨内侧或前侧，螺钉固定。3型骨折关节面压缩，复位后干骺端骨质有明显缺损者予以植骨。本组17例，手术时间50～105 min，平均80 min。出血量30～80 ml，平均55 ml。开放性骨折者，均经彻底清创、冲洗后再行内固定。术后抬高患肢，第二天开始关节功能训练。4周后开始扶拐下地并渐负重行走。

    2  结果

　　17例患者随访4～12个月，平均6.8个月。15例愈合良好，步态正常，可恢复正常工作。根据Olerud评定标准：优9例，良6例，差2例。优良率为88.24%。2例差者均为3型骨折，1例是开放性骨折，伤口感染，长时间多次换药后伤口方愈合，另1例皮肤挫伤严重，皮肤坏死、皮瓣转移术后痊愈。

    3  讨论

　　Pilon骨折多为高能量损伤所致，其周围软组织损伤严重；且胫骨下段无肌肉附着，仅有肌腱通过，血供较差，易造成皮肤坏死、感染、骨髓炎、骨折不愈合等严重并发症［1］。如手术中处理不当，将使患肢受到影响。所以，医师们一定要选择恰当手术时机和正确治疗方式，减少并发症，提供踝关节早期活动的条件［2］。

    31  手术时机  胫骨远端粉碎骨折，易造成周围血管、神经的挫伤及压迫，伤后8～10 h内手术治疗，明显减少了软组织肿胀、皮肤坏死、伤口感染的机会，故笔者建议急诊手术治疗。如全身条件或其他原因不许可，则应给予临时外固定并抬高患肢，在软组织条件好转、肿胀显示消退或张力性水疱完全消退后（多为5~10天后）再行手术治疗。

    32  治疗要点  手术的标准步骤：（1）恢复腓骨长度并固定；（2）重建胫骨关节面；（3）填补骨缺损；（4）采用胫骨内侧支持结构。踝穴的稳定主要依靠腓骨的长度、位置及下胫腓韧带的完整。腓骨的准确复位给其他部位复位提供了参照，故应首先固定重建腓骨［3］。胫骨远端关节面骨折常为粉碎压缩性，缺乏明显复位标志，其复位时应以距骨顶为参照以达到解剖复位。胫骨外侧关节面因位置较深，复位往往较困难，必要时要充分显露胫骨关节面及踝穴，注意内踝、前外侧和后唇这三个主要骨块的复位［4］。复位后骨质缺损明显者必须植骨，防止关节面再度压缩。临床中笔者发现，胫骨内侧骨皮质虽然粉碎，但多无缺损，将锁定钢板或三叶钢板置于胫骨内侧，维持并支撑了胫骨内侧皮质稳定。如胫骨骨折线呈冠状面方向时，建议将三叶支撑板置于胫骨前方。术中注意保护皮肤及前方肌腱，腓骨和胫骨间的两个切口的间隔不应少于8 cm，防止胫前血运破坏，皮肤坏死。

    33  并发症防治  Pilon骨折是高能量手术所致，并发症发生率很高，早期并发症常与软组织有关。手术中要尽量减少软组织的损伤，避免骨折对位、对线不良，注意钢板贴附紧密，螺钉不穿出关节面及使螺钉尾帽置入钉孔内以不支撑皮肤。局部肿胀严重、伤口张力大者，可采用减张缝合，并伤口放置引流条，是防止伤口早期感染及裂开的有效措施。术后抬高患肢和静点甘露醇等消肿药物减轻水肿，高压氧治疗促进皮肤血运，早期正确患肢功能锻炼等均有助于肢体恢复。胫骨远端粉碎性骨折（Pilon骨折）主要是轴向压力、旋转及直接打击所致，关节损伤严重，创伤性关节炎经常发生。治疗难度大，对医生技术水平要求高。尚须进一步完善操作技巧、总结经验，以减少并发症发生，减少病残率。

【参考文献】
  1 Canale ST，卢世壁.坎贝尔骨科手术学，第9版（中文版）.济南：山东科学技术出版社，2001，2010-2019.

2 荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004，1184-1192.

3 张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2001，21：403-407.

4 Sands A，Grujic L，Byck DC，et al.Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures.Clin Orthop，1998，347:131-137.

作者单位：101300 北京，北京市顺义区医院