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【摘要】 目的 研究罗哌卡因联合碳酸利多卡因在肌间沟及腋路臂丛神经阻滞中的麻醉有效性和安全性。方法 选择ASA Ⅰ～Ⅱ级、各类上肢手术的患者60例，随机分成两组:每组30例。R组：0.75%罗哌卡因15 ml；B组：0.75%布比卡因15 ml，两组分别联合1.73%碳酸利多卡因15 ml及1∶20万肾上腺素3滴，按手术部位的不同分别给药。结果 两组患者麻醉起效时间及感觉阻滞时间差异无统计学意义（P>0.05）。运动阻滞维持时间R组明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.01）。麻醉效果R组优者达93%，B组麻醉优者达87%，B组有1例患者术中感疼痛明显需加用静脉辅助药物，并有1例患者出现局麻药中毒反应。结论 罗哌卡因联合碳酸利多卡因肌间沟及腋路臂丛神经阻滞，是一种麻醉效果优且安全的方法。
【关键词】 罗哌卡因；布比卡因；臂丛神经阻滞
Application of ropivacaine combined lidocaine carbonate used in inter-muscular brachial plexus block anesthesia
JIANG Zhi-jun.Department of Anesthesia，Fengtai Hospital，Beijing 100070,China
［Abstract］ Objective To study the clinical efficacy and safety of ropivacaine combined lidocaine carbonate used in brachial plexus block anesthesia.Methods Sixty patients,ASA class Ⅰ～Ⅱ,with upper limb surgery,were randomly divided into 2 groups,each group with 30 patients.Group R: received 0.75% ropivacaine 15 ml.Group B 0.75% bupivacaine 15 ml.Each group received 1.73% lidocaine carbonate 15 ml with 1∶200000 adrenaline 3 drops,with different drug according to the position of surgery.Results No significant difference was found in statistics between two groups on anesthesia onset time and sensory block level （P>0.05）.Statistically,the motion blockade time of group R was shorter than group B （P＜0.05）.Group R anaesthesia effect satisfied with 93%,but group B was 87%,and one patient felt pain and needed assist with venous drug.Group B had one patient observed local anesthetics toxic reaction.Conclusion Ropivacaine combined lidocaine carbonate used in inter-muscular brachial plexus block anesthesia is safe way with good effect.
［Key words］ ropivacaine;bupivacaine;brachial plexus block
罗哌卡因对中枢神经系统和心血管系统的低毒性已被普遍认可，成为临床上常用局麻药物。但Bertini等［1］认为用相同剂量的罗哌卡因和布比卡因行臂丛神经阻滞时，罗哌卡因起效时间明显低于布比卡因，且有明显的感觉运动分离阻滞。本文通过罗哌卡因联合碳酸利多卡因应用于肌间沟及腋路臂丛神经阻滞，观察临床麻醉效果和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例选择和分组：选择ASA Ⅰ～Ⅱ级、各类上肢手术的患者60例。男45例，女15例，年龄21～44岁，体重53～85 kg，身高165～181 cm。患者均无局麻药物过敏、局部感染、败血症、凝血功能障碍、严重肺部疾患等。随机分成两组，每组30例，R组：0.75%罗哌卡因15 ml（Astra Zeneca生产的盐酸罗哌卡因，批号：H20020253）；B组：0.75%布比卡因15 ml，两组分别联合1.73%碳酸利多卡因15 ml及1∶20万u肾上腺素3滴,共计30 ml，按手术部位的不同分别给药。
1.2 麻醉方法及处理 患者入室后常规监测心电图、血压、心率和血氧饱和度。常规面罩吸氧，建立静脉通路，输注复方林格液。两组均选择患侧臂丛神经肌间沟联合腋路阻滞：术者应根据手术部位，以确定给药方法及顺序。臂丛神经阻滞均先行肌间沟阻滞，后行腋路阻滞，如手术切口在尺侧神经支配区域，应先行肌间沟臂丛神经阻滞给予碳酸利多卡因及肾上腺素；然后腋路臂丛神经阻滞给予罗哌卡因或布比卡因。而手术切口在桡侧或正中神经区域的，局麻药给药方法相反。
在患侧锁骨上C6水平肌间沟内进行穿刺，遇有轻度突破感后，寻找到异感，固定针头。回抽无血或脑脊液，缓慢注入药物15 ml。观察患者3 min若无不适，术者可继续在患侧腋窝用左手食指触摸到腋动脉搏动，向腋窝顶摸到腋动脉搏动接近消失处，右手持针头从其下侧进行穿刺，当针头随腋动脉搏动或有异感，固定针头回抽无血，缓慢注入药物15 ml。术中患者感恐惧和紧张时仅静脉给咪唑安定2～3 mg，患者感疼痛时可静脉辅助咪唑安定3 mg、芬氟合剂2～4 ml。
1.3 监测指标 术中连续监测无创血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图变化；观察麻醉效果、麻醉时间及局麻药的不良反应。起效时间：从第一次给药至痛觉减低所需时间；麻醉维持时间：从第一次给药至痛觉恢复所需时间；运动阻滞时间：从第一次给药后肢体运动丧失至恢复所需时间。麻醉效果评分标准：优，痛觉缺失，无需辅助镇痛；良，无痛但有触觉；差，痛觉减轻但需要追加辅助镇痛药。
1.4 统计学方法 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率及卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者年龄、身高、体重和手术时间等方面差异无统计学意义（P>0.05）。两组麻醉起效时间、感觉和运动阻滞维持时间及麻醉效果见表1。两组麻醉起效时间、感觉阻滞时间差异无统计学意义（P>0.05），在运动阻滞维持时间R组明显短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。麻醉效果R组麻醉优者达93%，B组麻醉优者达87%。但B组有1例患者感疼痛明显需静脉加用辅助镇静镇痛药物；1例患者出现头晕、耳鸣、心率增快等不良反应。R组患者血压、心率、血氧饱和度麻醉前后均无明显变化。 表１ 两组病例麻醉起效、感觉和运动阻滞时间及麻醉效果比较 （略） 注：两组比较差异有统计学意义，*P＜0.05
3 讨论
臂丛神经阻滞是临床常用的神经阻滞方法之一。臂丛神经的解剖结构显示，它由上、中、下三条神经干组成，肌间沟神经阻滞对臂丛的上、中干阻滞效果较好，而尺神经大部分由下干组成，故肌间沟神经阻滞比尺神经阻滞起效延迟［2］。腋路神经阻滞因臂丛神经与腋动脉伴行，被鞘膜包裹易于寻找穿刺点。但桡神经位于腋动脉的深侧，故腋路臂丛神经阻滞桡神经阻滞不完全。所以单一部位臂丛神经阻滞一次用较大剂量局麻药，才能达到良好麻醉效果，故增多发生局麻药物中毒反应机会。应用肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞，不仅弥补了两种方法的缺陷，同时降低了单一部位的药物用量。正如Covino等［3］认为局麻药物吸收入血的量，主要与注射部位、总量、肾上腺素以及局麻药本身的特性有关。
臂丛神经阻滞局麻药量较大，穿刺部位血管丰富。如果局麻药吸收入血，或者意外误注入血管，对患者心血管的影响较大。布比卡因的心脏毒性强，当心肌受抑制时难以逆转［4］。故临床应首选效果确切低毒性的药物。罗哌卡因作为一种长效酰胺类局麻药物，它对中枢神经系统和心血管系统的毒性作用明显弱于布比卡因。但相同剂量罗哌卡因起效时间较布比卡因长，同时存在感觉运动分离阻滞现象。故本组研究使用罗哌卡因联合碳酸利多卡因于臂丛神经阻滞，弥补了单纯应用罗哌卡因起效慢，运动阻滞相对较轻，感觉运动神经阻滞分离现象；以及单纯应用碳酸利多卡因麻醉维持时间短的弊端。碳酸利多卡因pH值为7.2～7.7，由Henderson-Hasselbach公式可知，其碱基成分>12%。药物pH值升高，可改变局麻药物分子解离度，增加具有药物活性碱基比例，加速药物分子向神经膜弥散［5］。并且碳酸利多卡因是在CO2饱和状态下制成的，CO2可加速局麻药物向神经膜弥散，加快对神经阻滞显效时间和降低有效阻滞浓度，同时CO2本身可直接作用于神经膜抑制其兴奋性。与本组研究结果所示相同，两组均能达到满意麻醉效果，麻醉起效时间均较快，两组间比较差异无统计学意义。R组运动阻滞时间明显短于B组，但对手术无影响。B组出现1例轻度中枢中毒症状。考虑与反复穿刺寻找异感时损伤血管，局麻药渗入血液有关。由于罗哌卡因和布比卡因均不能与碱性药物合用，故应分开部位注射。
综上所述，临床应用罗哌卡因复合碳酸利多卡因行肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞，起效快、作用完善、不良反应少、安全有效。
【参考文献】
1 Bertini L,Tagariello V,Mancini S,et al.0.75% and 0.25% ropivacaine for axillary plexus block:A clinical comparison with 0.5% bupivacaine.Reg Anesth Pain Med,1995,81:514-518.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997，602.
3 Covino BG,Vassallo HD.Local anesthetics,Mechanisms of action and clinical use.New York:Grune and Stratton,1976,46.
4 Ohmura S,Kawada M,Otha T,et al.Systemic toxicity and resuscitation in bupivacaine-levobupivacaine-,or ropivacaine-infused rats.Anesth Analg,2001，93:743-748.
5 盛卓人，孙俊科.临床实用麻醉学，第3版.沈阳：辽宁科学技术出版社，1986，160.
作者单位：100070 北京，北京丰台医院南院麻醉科