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【摘要】 目的 探讨切开复位髂骨植骨踝螺钉及钢针内固定治疗跟骨关节内骨折的临床应用效果。方法 采用钢板内固定治疗跟骨关节内骨折1例，采用踝螺钉、钢针内固定治疗22例，男18例，女4例，年龄26~55岁，平均39岁。按Sanders分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型11例，对临床结果进行分析、总结。结果 术后随访6~14个月，平均10个月，术中无重要神经、血管、肌腱损伤，术后无切口感染和深部感染。1例于久走后出现距下关节痛，尚能忍受，按张铁良百分评分法进行评定：优15例，良6例，可1例，总优良率95.4%。结论 此术式具有操作简单，有效恢复Bohler角和Gissane角,固定坚强，利于早期踝关节功能锻炼的优点，是目前治疗跟骨关节内骨折效果理想，内固定耗材费用较低的方法之一。
【关键词】 跟骨骨折 关节内骨折 骨折内固定术 髂骨植骨
跟骨骨折是临床常见骨折之一，约占全部跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，其中75%骨折涉及距下关节，自2006年6月~2008年3月，我院行切开复位髂骨植骨踝螺钉及钢针内固定治疗22例跟骨粉碎性骨折，疗效满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组均为闭合骨折，22例中男18例，女4例，年龄26~55岁，平均39岁。按Sanders分型，Ⅱ型3例，Ⅲ型8例，Ⅳ型11例，合并其他部位骨折2例，致伤原因：高处坠落伤20例，交通事故伤2例，伤后手术的时间2~10天,平均5天；术后随访时间4~22个月，平均16个月。
1.2 手术方法 为了便于显露跟骨和复位采用跟骨外侧“L”形切口：起于外踝尖上4 cm腓骨后缘及跟腱之间，在足跟与外踝中点处弯向前，平行足底直到第5跟骨基底，全层切开皮肤，直达骨膜，将跟腓韧带、腓骨长短肌腱及腱鞘、腓肠神经连同骨膜，锐性剥离，一起向上翻开，可用细直针打入距骨及外踝用以牵开皮瓣，显露距下关节及前方的骨关节，亦可用皮针缝合皮缘，外翻皮瓣便于显露手术野，充分显露骨折处后，用骨膜剥离器撬拨向外膨出的跟骨外侧壁，显露后关节面的骨折情况，确定骨折面，用骨膜剥离器钝性分离，分清凹陷骨块与关节面的关系，绝大多数跟骨关节内骨折，后关节面多呈矢状位，纵行裂开，Gissane角增大，先复位后关节内骨块，选合适的踝螺钉自后外侧斜向前内侧，平行关节面，打入载距突骨块，令跟骨后关节面部分固定成一体，再撬拨跟骨后部分恢复Bohler角跟骨高度、宽度、长度及内外翻，取2.5 mm克氏针自足底向近心端穿入，固定距下关节，这时跟骨中后部分位置相对稳定，撬拨复位后，跟骨外侧壁出现较大骨质缺损区，取自体髂骨块，剪成合适大小，打骨桩，撑起跟骨塌陷处再填入碎骨块，将外侧壁皮质复位，C型臂X线机透视下：检查骨折的复位情况，螺钉及钢针位置情况，若满意，冲洗并依次关闭切口，加压包扎伤足，抬高患肢，术后常规使用抗生素7~10 d,术后24 h开始足趾主被动活动，术后当天拍床边X线片，8~12周复查X线片，骨折线消失后开始扶拐逐渐负重活动，练习行走。
2 结果
本组22例均有随访，随访6~14个月，平均10个月，1例于行走后出现距下关节痛，尚能忍受，术后无切口感染及深部感染，X线复查示跟骨宽度双侧基本一致，Bohler角平均为35°，参照张铁良等［1］距骨关节内骨折评分标准：优15例，良6例，可1例，总优良率95.4%。
3 讨论
跟骨关节内骨折内固定的常见并发症是复位和固定不良、距下关节炎、皮肤坏死和感染、腓肠神经和腓骨长、短肌腱损伤。为达到跟骨关节内骨折手术目的应把握好以下五个方面。
3.1 手术适应证 Sanders Ⅱ型、Ⅲ型，部分Ⅳ型骨折患者局部软组织条件和全身情况许可，均可行本手术方法。由于跟骨骨折患者往往局部肿胀明显，故不宜急诊手术，以免发生局部软组织坏死或感染及内固定物外露的危险，若有张力性水疱，需反复将水疱抽干，手术时间将延后1~2周，其优点是局部的手术界限清楚、出血少、感染机会小，缺点是跟骨骨折后跟骨短缩和高度降低，在待手术期可发生跟部皮肤挛缩，造成骨折复位后相对的皮肤缺损，创口皮肤缝合较为困难，并易发生创口愈合困难。
3.2 手术要点 （1）恢复Bohler角和Gissane角：恢复Bohler角的关键是将上移短缩的跟骨粗隆骨折块的复位和下沉的后关节面复位，复位是用窄骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块下面，将关节面撬起复位。Gissane角是反映距下后关节面平整程度的重要指标，常为120°~145°，如果Gissane角增大，往往提示后关节面有移位，恢复Gissane角的关键是将下沉的后关节面复位。（2）恢复跟骨的高度：恢复跟骨的高度时注意撬拨复位并对复位后出现的骨缺损进行植骨填充，对骨缺损的植骨是必要的，故对严重波及距下关节面的跟骨骨折，尤其是跟骨压缩性骨折常规植骨，最好用髂骨块打桩支撑，有利于Bohler角维持。（3）恢复跟骨的宽度：术中用两手掌内外侧同时用力加压即可。
3.3 并发症 （1）切口裂口和坏死:故手术切开时要全层切开直达骨膜，不作皮下剥离和过度牵拉，以免破坏皮肤血供。（2）感染:若局部软组织条件差又未经处理切忌贸然手术，以免增加感染的可能性，另外，跟骨骨折缺损处容易渗血引起血肿，增加感染的机会。（3）疼痛:原因之一系由关节面不平整所致的距下关节骨性关节炎引起，对严重粉碎的骨折，即使是在直视下也很难恢复跟后关节面的平整或即使骨折得到复位，有时也很难做到坚强的内固定，故跟骨骨折易发生距下关节疼痛。另外，跟骨骨性关节炎、足跟脂肪垫炎也是引起疼痛的原因。
3.4 及时正确的功能锻炼 早期足趾伸屈功能锻炼，促进血液循环。皮肤愈合后即可进行关节功能锻炼，迟负重行走是手术疗效的保证。过早负重锻炼，因骨折未完全愈合，我们在早期的病例中发现Bohler角不同程度的丢失，导致距下关节炎的加重。
3.5 并发症的处理 （1）筋膜间室综合征：足部筋膜间室综合征通常由高能损伤及多发性骨折引起，特别是有挤压因素存在时，一旦出现应及时筋膜切开减压治疗。（2）跟骨感染：采用外侧切口，由于皮肤下组织少、皮瓣牵拉容易引起皮肤坏死、感染。腓肠神经损伤引起顽固的神经痛，术中分离皮瓣时仔细辨认，跟骨关节处神经与皮肤切口在此相交。剥离皮肤过多是术后伤口渗血较多的原因，术后常规加压包扎伤口5~6天。渗血多者术中伤口内放置橡皮引流条，2~3天后拔除。皮肤坏死者坚持换药，术后使用抗生素7~10天。本组有1例皮肤渗液、伤口愈合不良，坚持换药2周后痊愈。本组未发现因感染而使内固定失败者。迟发性感染的发生在术后3个月，可能与下地行走后引起局部肿胀、疼痛有关，经抗菌消炎、抬高患肢，防止过度负重，炎症能很好控制。足跟是最重要的负重骨，骨折后解剖复位是预防并发症的关键。
【参考文献】
1 张铁良，于建华.跟骨关节带内骨折.中华骨科杂志，2000,20（2）:117-120.
2 路迪生，康西期，丁真奇,等.累及距下关节跟骨骨折的手术治疗.骨与关节损伤杂志，2004，19（7）：460-461.
作者单位：255000 山东淄博，淄博市张店区中医院