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【摘要】 目的 监测肺炎克雷伯菌（Kpn）超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的产生及其对常用抗生素的耐药性。方法 对浙江大学医学院附属妇产科医院2005年1月～2008年6月分离所得392株克雷伯菌,采用标准纸片扩散确证法检测其ESBLs产生率,采用K-B法进行药敏监测。结果 肺炎克雷伯菌产ESBLs率由46.2%升高到94.6%。亚胺培南仍是对肺炎克雷伯最有效的抗菌药物,未出现耐药株；哌拉西林/他唑巴坦也有较好的抑菌活性。结论 本院肺炎克雷伯菌产ESBLs率较高；亚胺培南仍然为最有效的抗生素；应采取措施控制产ESBLs肺炎克雷伯菌感染。
【关键词】 克雷伯菌，肺炎；超广谱β-内酰胺酶；耐药性；抗菌药物
Analysis of antibiotic resistance of Klebsiella pneumoniae
WU Bo.Woman’s Hospital Affiliated to Medicine School of Zhejiang University，Hangzhou 310006，China
［Abstract］ Objective To determine the antibiotic resistance and the productive rate of extended-spectrum β-lactamase（ESBLs） of Klebsiella pneumoniae（Kpn）.Methods 392 strains of Klebsiella pneumoniae were isolated from Woman’s Hospital affiliated to Medicine School of Zhejiang University during 2005 to June 2008,then antibiotic susceptibility test was peformed by Kirby-Bauer disk diffusion assay.ESBLs production was performed by the standard disk diffusion method.Results ESBLs productive rate was from 46.2 % up to 94.6% on Klebsiella pneumoniae.Imipenem remained a strong antimicrobial activity and there wasn’t resistant strain to them.Piperacillin-tazobactam had same antimicrobial activity to Kpn.Conclusion ESBLs production of Klebsiella pneumoniae has significantly increased.ESBLs producing strains are most senstive to Imipenem.Measures should be taken to control the infection of ESBLs producing strains.
［Key words］ Klebsiella pneumoniae;extended-spectrum β-lactamase;drug resistance;antibacterials
肺炎克雷伯菌是肠杆菌科中最常见的致病菌之一,也是常见的医院内感染菌。近年来由于第三代头孢菌素的广泛应用,导致肺炎克雷伯菌出现各种β－内酰胺酶,其中超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）在肺炎克雷伯菌中最为多见。本院是一所三级甲等的妇产科医院，现就我院2005年1月~2008年6月临床分离的392株肺炎克雷伯菌进行药敏分析，以了解肺炎克雷伯菌的耐药情况，为临床合理用药提供参考。
1 材料与方法
1.1 菌株来源 2005年1月~2008年6月我院各类标本中分离出的392株肺炎克雷伯菌。
1.2 菌株鉴定 Vitek-32全自动微生物鉴定系统。
1.3 药敏试验 药敏纸片选用氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、氨曲南、头孢唑啉、头孢吡肟、头孢他啶、头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、复方新诺明,药敏纸片及T－M培养基均购自OXOID公司（英国）。
采用琼脂扩散法敏感试验（Kirby-Bauer改良法）,按操作规程对392株细菌进行敏感试验。操作及结果判断严格按照NCCLS 1999年标准进行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922,产TEM-1酶的大肠埃希菌ATCC35218。按美国国家临床实验室标准委员会（NCCLS）1999年标准解释结果［1］。
1.4 ESBLs检测 采用NCCLS 1999年推荐的酶抑制剂增强纸片扩散试验,按Kirby-Bauer法操作,单药纸片（CAZ、CTX）和相应纸片（CD2、CD3）中任何一对的抑菌圈直径之差≥5 mm为ESBLs产生株。用ATCC25922和标准产酶大肠埃希菌（产TEM226和SHV27型β内酰胺酶）作为质控菌。
2 结果
2.1 ESBLs的检出率 临床分离细菌共392株，302株肺炎克雷伯菌经检测产ESBLs，检出率为77.0％。产ESBLs肺炎克雷伯菌的检出率逐年上升。见表1。
2.2 2005年1月~2008年6月肺炎克雷伯菌的药敏情况 在所检测的15种常用抗菌药物中，耐药率呈逐年上升趋势。对氨苄西林已经100％耐药，对头孢类抗菌药物也呈高耐药率，2008年达到94.4％。对氨苄西林/舒巴坦的耐药率逐年上升。对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药率最低，几乎为零。见表2。表1 2005年1月~2008年6月产ESBLs肺炎表2 2005年1月~2008年6月肺炎克雷伯菌的药敏情况
3 讨论
自1983年Knothe等报道首例产SHV－2的肺炎克雷伯菌以来,ESBLs产生菌已迅速在世界各地流行。近年来由于第三代头孢菌素的广泛使用,我国产ESBLs克雷伯杆菌感染率显著增加,部分地区肺炎克雷伯杆菌产ESBLs率高达69.8%［2］。本研究中肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株的发生率逐年升高，2008年高达94.6%。
本研究中肺炎克雷伯菌对青霉素类耐药率较高,达到100%。其次是头孢类抗菌药物，耐药率为94.4%。这种现象可能与临床治疗中反复使用三代头孢菌素有关，而三代头孢菌素是诱导肺炎克雷伯菌产生ESBLs的重要因素。肺炎克雷伯菌通过质粒介导或染色体突变产生ESBLs，ESBLs通过水解或非水解方式破坏内酰胺环，从而使抗生素失活。
碳青霉烯类对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最具抗菌活性,无论产ESBLs菌还是非产ESBLs菌,亚胺培南均无耐药株。碳青霉烯类药物是酶的强诱导剂,可能是因其具有特殊的空间构象以及对β－内酰胺酶的高度稳定性,并能通过独特的外膜孔道迅速进入细胞与PBP2结合,是目前公认的治疗肠杆菌科感染的最可靠的药物［3］。
舒巴坦和他唑巴坦等酶抑制剂对ESBLs具有不同程度的抑制作用,与β－内酰胺类抗生素合用,增强β－内酰胺抗生素的抗菌活性。本研究测定复合制剂药敏显示：哌拉西林/他唑巴坦效果最好，耐药率几乎为零。而氨苄西林/舒巴坦抗菌效果较差,耐药率在50%左右。复合制剂可根据实验室药敏情况使用,但必须适当加大剂量［4］。
随着克雷伯菌耐药性增高及产ESBLs菌株增多,给临床治疗造成很大困难。必须采取一系列相关措施,包括严格的消毒、隔离、洗手制度；将ESBLs作为常规检测项目和药敏检测；此外还需调整抗菌谱:减少三代头孢菌素,合理增加四代头孢菌素使用［5］;减少或限制高耐药诱导药（头孢他啶、环丙沙星、亚胺培南）,使用低耐药诱导药（左氧氟沙星、头孢吡肟、美罗培南）［6］，做到合理用药，以限制ESBLs菌株的产生和播散。
【参考文献】
1 National Committee for Clinic Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing:ninth informational supplement.NCCLS document M1002S9,1999,19:29275.
2 陈永清,张丽丽,王育英,等.大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌3年药敏结果分析.首都医科大学学报,2000,21:295-297.
3 耿燕,刘原,王香玲,等.2003~2005年肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶的携带率及其耐药性变迁.陕西医学杂志,2006,35:1226-1228.
4 Gold HS,Moellering RC Jr.Antimicrobial-drug resistance.N Engl J Med,1996,335:1445-1453.
5 Empey KM,Rapp RP,Evans ME.The effect of an antimicro-bial formulary change on hospital resistance patterns.Pharmacotherapy,2002,22:81-87.
6 Cunha BA.Strategies to control antibiotic resistance.Semin Respir Infect,2002,17:250-258.
作者单位：浙江杭州，浙江大学医学院附属妇产科医院