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【关键词】 剖宫产；羊水；肺栓塞；预防
1 病历摘要
患者，女，20岁，孕3产0孕41周伴下腹阵痛一天，于2006年12月12日12时入院。查体：T 365 ℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 110/70 mm Hg。一般情况良好，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，心肺听诊未闻及异常、腹隆、肝脾触诊不满意，末次月经不详，宫高：36 cm，腹围：100 cm，预计胎儿体重3 600 g。ROA，胎心88~150次/min ，宫缩20~30 s/5~10 min，测骨盆各径线正常，内诊宫颈管展平，宫口开5 cm，羊膜囊突，先露S-1，胎心监护提示：胎儿宫内窘迫、胎盘功能低下。超声提示：单胎足月妊娠、羊水过少。实验室检查（－）。入院诊断：（1）孕3产0孕40周；（2）胎儿宫内窘迫；（3）羊水过少。入院后即给予吸氧、纠正胎心、向家属交代病情，建议行手术治疗，结束分娩。因家属要求试产，暂给予观察产程进展。于2006年12月13日3 am,自行破膜，见羊水Ⅲ度污染，宫口开8 cm、ROA，先露仍S-1,胎心：128次/min。根据以上情况，再次向家属交代病情,家属同意手术治疗。于4∶10 am在腰麻下行急诊剖宫产术，术中见羊水Ⅲ度污染，手术助娩一男婴Apgar评分7~8分，胎盘胎膜娩出完整，盐水、甲硝唑擦洗宫腔，常规缝合子宫切口，盐水、甲硝唑冲洗腹腔、常规关腹，手术过程顺利，术中出血约200 ml，羊水量约150 ml黏稠。术后测血压125/68 mm Hg。送监护室。于术后48 h突然感觉胸闷、气短、面色青紫、呼吸困难、呛咳、不能平卧等。查体：患者端坐呼吸，阵发性呼吸困难。T 38 ℃，P 126次/min，R 60次/min，BP 100/60 mm Hg、神志清、精神差、心率126次／min、律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双肺底可闻及湿性啰音，初步诊断：（1）羊水栓塞？（2）急性肺部感染。急诊行胸部CT检查提示：羊水栓塞（左肺上叶、右肺中叶）。给予：（1）抗过敏：在改善缺氧同时，尽快给予大剂量肾上腺皮质激素抗过敏、解痉，稳定溶酶体保护细胞。地塞米松20 mg加于25％葡萄糖注射液静脉推注后再加20 mg于5％葡萄糖注射液静脉滴注。（2）缓解肺动脉高压:解痉药物能改善肺血流灌注，预防右心所致的呼吸循环衰竭。①盐酸罂粟碱：为首选药物，30～90 mg加于10％的葡萄糖注射液20 ml缓慢静脉推注。可松弛平滑肌，扩张冠状动脉、肺和脑小动脉、降低小血管阻力，于阿托品同时应用效果更佳。②阿托品：1 mg加于10％葡萄糖注射液10 ml每30 min静脉推注一次，直至面色潮红、症状缓解为止。阿托品能阻断迷走神经反射所致的肺血管和支气管痉挛。③氨茶碱：250 mg加于25％葡萄糖注射液缓慢推注。可松弛支气管平滑肌解除肺血管痉挛。④酚妥拉明：5 mg加于10％的葡萄糖注射液100 ml，以每分钟03 mg速度静脉滴注。为α－肾上腺素能抑制剂，能解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压等综合治疗。经数小时积极抢救与治疗患者呼吸困难、紫绀等症状明显改善。继续按上述方法治疗3天。于术后第5天拆线，第10天痊愈出院。
2 讨论
羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水突然进入母体血液循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭或猝死的严重分娩并发症，是产科最危险的急诊。在子宫腔有力收缩下从子宫下段或宫颈内膜破裂的静脉血进入母体血循环，在胎盘早期剥离、子宫破裂、剖宫产、妊娠中期钳刮术或羊膜腔穿刺注药引产时，羊水可直接由开放的血管进入母血循环而产生一系列的病理、生理变化，其主要表现为呼吸循环衰竭和休克，DIC引起的出血、急性肾衰竭可发生于破膜后，起病急，病情逐渐加重，死亡率较高，在发病后数分钟或1 h死亡，绝大部分发生在妊娠晚期，尤以第一产程多见，罕见产后48 h发病的［1］。本病例发生于剖宫产术后48 h内，出现胸闷、气急、面色青紫、烦躁不安、呛咳等。该病例既往无呼吸系统疾病，如支气管哮喘、肺结核、肺气肿等，引起羊水栓塞的主要原因是羊水Ⅲ度污染、手术创伤所致，实属罕见病例。羊水栓塞是产科的急诊，死亡率极高，作为一名妇产科医师只有做出早期正确的判断、准确的给以诊断、治疗才能挽救患者的生命［2］。通过上述综合性治疗，患者痊愈出院，并随访2年，母婴均健康。希望基层医务人员在临床工作中加以借鉴。
【参考文献】
1 乐杰.妇产科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2004，227-230.
2 乐杰.妇产科学，第6版.北京：人民卫生出版社，2008，208-210.
作者单位：甘肃广河，广河县人民医院