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【摘要】 目的 探讨提高输尿管结石疗效的方法。方法 对146例（153例次）输尿管结石患者行输尿管镜气压弹道碎石术（ESWL）治疗。结果 输尿管上段结石32例次气压弹道碎石成功率为53.1%，输尿管中段结石15例次气压弹道碎石成功率为66.7%，输尿管下段结石106例次气压弹道碎石成功率为95.3%，治疗输尿管结石总成功率为83.7%，手术并发症为2.6%。结论 经输尿管镜气压弹道碎石术是治疗输尿管结石一种安全、可靠、有效的方法。
【关键词】 输尿管结石；输尿管镜气压弹道碎石术；治疗
随着ESWL和内腔镜碎石术治疗输尿管结石的临床应用，使得98%以上的输尿管结石不需要开放手术治疗。ESWL治疗输尿管结石由于结石局部肉芽、息肉等因素影响，结石不易粉碎或粉碎后不能排除，需改开放手术。为了探讨输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效和安全性，2000年1月~2005年1月，我们采用经尿道输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石共146例。术中灵活掌握操作方法，提高输尿管镜气压弹道碎石术的效果，减少手术并发症。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共146例输尿管结石患者，男103例，女43例；年龄23~76岁，平均44.32岁。全部病例均有腰胁部疼痛病史和肾区叩痛体征。尿常规检察有不同程度的红细胞。146例患者均经超声、KUB、IVU检查确诊为输尿管结石共153例次，其中右侧输尿管结石73例次，左侧80例次，7例为双侧。输尿管上段结石32例次，中段结石15例次，下段结石106例次。6例术前曾行ESWL治疗，2例形成石街。1例为左侧独肾，输尿管下段结石伴急性肾功能不全。21例结石伴有炎性肉芽，13例结石伴有输尿管远端狭窄。结石最大为1.2 cm×1.4 cm×0.8 cm。
1.2 治疗方法 采用Wolf F8.0/9.8输尿管镜。EMS气压弹道碎石器，液压灌注泵，取石钳和套石篮等。输尿管结石146例中，138例硬膜外麻醉，8例采用局部麻醉。患者取膀胱截石位，健侧下肢稍低。经尿道放入F8导尿管，引导输尿管进入膀胱。输尿管镜进镜用F4输尿管导管引导入镜。全部病例均未行输尿管扩张。如进镜困难时，挤压灌注管或用液压灌注泵扩张输尿管辅助进镜，一旦进镜停用液压泵，改为常规冲洗。将结石压在管壁上，用0.8 mm或1 mm探针，气压1.5~2.0 kPa，单发或连发脉冲将结石粉碎，疾驶尽可能破碎至探针大小，较大碎块用取石钳取出。术后常规放置输尿管导管或双J管。术后7~30天拔出双J管。
2 结果
上段输尿管结石32例次中，成功治愈17例次，11例次结石粉碎不完全移位肾盂，留置双J管加ESWL治愈，4例次进镜后未能触及结石，转开放手术，1例次术后双J管脱入膀胱发生高热，再次置入双J管，抗感染，体温恢复正常治愈，气压弹道碎石成功率为53.1%。中段结石15例次，10例次成功治愈，3例次进镜后未能触及结石，其中2例次转开放手术，1例次放弃手术治疗，2例次结石粉碎不完全移位肾盂，留置双J管加ESWL治愈，气压弹道碎石成功率为66.7%。下段结石106例次，101例次成功治愈，3例次壁段穿孔，其中1例次转开放手术，2例次留置双J管；2例次未能进镜放弃手术。气压弹道碎石成功率为95.3%。
128例次输尿管镜气压弹道碎石术成功完成，一次碎石排除成功率为83.7%；配合ESWL治疗输尿管结石成功率可达到92.2%。65例次（50.8%）结石粉碎后用取石钳将碎石完全取出膀胱当日排除，60例次（46.9%）1个月内拔除双J管后结石完全排除，3例次（2.3%）3个月内结石完全排除。术中3例次并发输尿管壁穿孔，1例次术后双J管脱入膀胱发生高热，手术并发症为2.6%。
3 讨论
输尿管镜气压弹道碎石术除有熟练的输尿管镜技术外，与碎石经验也有关。在输尿管镜抵达结石后，首先应观察结石大小和形态，了解结石与输尿管壁黏连情况。如结石被炎性水肿的黏膜或增生的炎性息肉包裹，可用引导管试插或液压泵低压使管腔充盈开放，用引导管将结石从炎性息肉上推松动，在正常的输尿管壁处将结石压在壁上粉碎。这样可保持视野清晰，不易出血，镜体向上推进也可扩张结石的狭窄处，利于碎石取除。若结石停留时间较长，包裹结石不能松动，辅助液压泵扩张，直接将结石粉碎，一旦结石松动，停用液压泵，将导管通过结石，使视野清晰再碎石。此方法碎石成功率高，结石不易移位。我们在开展输尿管结石治疗的初期，由于输尿管镜技术不熟练，对上段结石，进镜后由于输尿管折曲，不能触及结石，6例次导致手术失败转开放手术取石。下段结石1例次输尿管壁穿孔，留置双J管失败后转开放手术治愈。有文献报道，输尿管镜气压弹道碎石术手术并发症发生率为5.3%，本组手术并发症为2.6%。其原因可能与病例的准确选择，不断积累，经验日臻成熟有关。
输尿管结石的部位影响碎石的成功率。在上段结石成功率较低，结石容易移位肾盂内。为了避免结石移位，应不断调整液压灌注的压力，减少冲水速度或者速尿利尿下，保持视野清晰。用单发将结石粉碎，置入双J管，而不必取出碎石，减少取石钳对管壁的损伤有报告成功率为56.3%，而本组上段结石碎石成功率为53.1%。因此，输尿管镜气压弹道碎石术不应作为输尿管上段结石的首选方法。如结石移位于肾盂内，放置双J管行ESWL治疗，可提高结石治愈的成功率。输尿管中下段结石治疗成功率高，其原因是输尿管移动性小，输尿管镜进入时不易使输尿管折曲，而进镜后容易触及结石。其次由于髂血管处相对较窄，结石不易向上段移位，故应首选输尿管镜气压弹道碎石术。部分病例还可在局部麻醉下完成，术中可将结石碎块完全取出输尿管。本组输尿管下段结石气压弹道碎石成功率为95.3%。其中8例在局部麻醉下完成。
输尿管结石并有炎性肉芽和狭窄时，多数能通过引导管或导丝，但输尿管镜通过困难。临床常用气囊扩张方法辅助输尿管镜。我们用F4输尿管导管、导丝插过狭窄处，引导镜体；或在液压泵扩张下，逐渐用镜体将狭窄处扩开，再行碎石术。本组13例狭窄均成功用镜体扩张完成碎石，表明此方法简单易行，不增加材料费用，并能缩短手术时间。有学者认为输尿管结石＜0.5 cm，3周内不能自然排除，几乎都与输尿管狭窄有关，选择输尿管镜碎石术是合理的治疗方案。
输尿管结石气压弹道碎石术后，常规放置内支架管能减轻输尿管的水肿和暂时性梗阻引起的腰痛，预防输尿管狭窄和帮助腔内碎石术后残留小结石块排除。但是放置内支架管可发生支架移位，反流，感染，膀胱刺激症与支架管断裂，长壳皮与结石形成，长期置管对输尿管的功能也有影响。Borboroglu等报道，在输尿管镜治疗下段结石术后可不放置内支架管也是安全的，既能明显减轻膀胱刺激征，并能缩短输尿管镜手术时间，减少患者费用。本文资料提示，应根据结石部位，粉碎情况，局部病变，手术时间，损伤轻重，来决定是否放置内支架管以及留置时间。在输尿管镜直视下放置双J管，能保证双J管放置的部位。如用膀胱镜再经输尿管口插入，由于碎石后管壁的水肿，黏膜的损伤或结石碎块可能会造成双J管插入困难。
作者单位：内蒙古乌兰浩特，乌兰浩特市科右前旗人民医院泌尿外科