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【摘要】 目的 评估锁骨骨折不同治疗方法的效果及适应证。方法 治疗锁骨骨折68例，错位较轻的锁骨骨折行非手术治疗，错位明显的采用切开复位内固定手术治疗，全部患者分别于术后3~12个月复查。结果 68例患者骨折愈合60例，延迟愈合7例，不愈合1例。手术患者愈合时间为3~7个月，平均4.2个月;非手术病例骨折愈合时间为3~9个月，平均4.7个月。结论 移位较轻或手法复位后较稳定的骨折，非手术治疗均可获得满意效果。锁骨中段骨折适合重建钢板或半管型钢板固定，接近或涉及关节的骨折使用锁骨钩钢板固定可获得满意效果。
【关键词】 锁骨，骨折;治疗;内固定
锁骨骨折约占全身骨折的5.98%，在基层医院的诊疗中也比较常见。近年来，因工业、建筑业及交通运输业的高速发展，锁骨骨折的发生率明显上升。由于锁骨位置表浅，隆起，支撑着胸廓，周围血管、神经较多，骨折的复位、固定对肩关节的功能恢复，上肢神经功能的影响，人体美观都有着重要的意义。锁骨骨折较为常见，对其相关治疗仍缺乏统一认识，并发症亦不少见。我科于2003年3月至2008年12月完成锁骨骨折治疗103例，系统随访68例，治疗效果较满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组68例，男38例，女30例，年龄13~56岁，平均34岁。致伤原因：间接暴力致骨折41例，直接暴力致骨折27例。
1.2 治疗方法 非手术28例，采用横“8”字绷带固定。手术治疗40例，其中重建钢板固定28例，克氏针加张力带钢丝固定8例，锁骨钩钢板固定4例。
2 结果
2.1 疗效评定标准 本组病例按如下标准统计：优：骨折正常愈合，无局部畸形，X线片示对位对线好，肩关节活动正常。良：骨折正常愈合，骨折稍有移位，局部稍隆起，肩关节活动正常。差：骨折明显畸形愈合，或骨不连续再次手术，肩关节活动受限[1]。
2.2 治疗效果 优60例，良7例(其中1例克氏针内固定,术后3个月钢针向外滑出,将要穿出皮肤,骨折未见明显移位,使钢针复位，患肢三角巾悬吊2个月后骨折愈合;另有1例保守治疗绷带松弛患者未及时来调整，使骨折稍有移位，但关节活动无明显影响)，差1例(为粉碎型陈旧性骨折，开始克氏针张力带钢丝内固定，再次手术改钢板固定加植骨后愈合)。骨折愈合时间：手术组为3~7个月，平均4.2个月。非手术组为3~9个月，平均4.7个月。手术组较优。
3 讨论
12个月时手术组与非手术组术后功能恢复均获得较满意效果。表明对于移位较轻或手法复位较稳定的骨折，非手术治疗同样可获得较满意效果。保守治疗适用于儿童的青枝骨折,以及身体不能耐受手术的老年人，操作简单，费用低，治疗效果较好。在我院以前多采用的保守治疗方法有：三角巾悬吊、“8”字石膏绷带外固定、改良棉垫外固定。幼儿及无移位患者可采用三角巾悬吊，对患者影响不大，患者较能接受。但“8”字石膏绷带固定后对患者的睡眠、呼吸影响较大,皮肤也有影响，用得较少。
近年来，随着人们生活质量的提高，要求骨折复位效果的完美，而城市工地、交通工具的增多，粉碎性骨折亦渐趋增多，需要手术内固定的患者随之增多，手术指征也逐渐放宽。手术的优点在于内固定可靠，多可解剖复位，骨折愈合更快，可早期行功能锻炼，早期活动，住院时间短，早期恢复职业能力，相对地减少了患者的痛苦及经济损失。对于骨折移位明显，伴血管神经损伤，伴关节脱位(胸锁关节、肩锁关节等)或韧带损伤，手法复位困难，对外形美观要求较高的，或难以忍受长时间外固定以及外固定的各种并发症的患者，手术是第一选择。随着手术技术的发展，手术质量较以前也有很大的提高，越来越多的人选择手术治疗。手术的方式很多：克氏针髓腔内固定，克氏针加钢丝内固定，钢丝内固定，张力带钢丝克氏针内固定，钢板螺钉内固定，可吸收螺钉，可吸收缝线捆扎等，外固定支架，形状记忆合金。
克氏针固定锁骨骨折生物力学的可行性已得到证实[2]。早年我院采取此法较多,优点是手术切口小，一般为3～5 cm，操作简便、安全。取内固定物时可直接在针尾处开一小口拔除。缺点是克氏针易松脱、滑出，甚至因进针距离不够，活动后滑脱，致骨折端再移位。针尾易刺激皮下组织，导致局部感染，近年来渐渐放弃使用。
钢丝作为有效的内固定材料也被许多医院使用。我院单纯使用钢丝固定锁骨骨折的治疗方式较少应用，多应用克氏针固定锁骨骨折后，不稳定的碎骨使用钢丝环扎;或肩锁关节，胸锁关节脱位克氏针钢丝张力带固定。临床中发现，使用钢丝容易断裂，固定效果不确切。钢丝捆绑损伤骨膜，可能延迟愈合时间。术后生长的骨痂常把钢丝覆盖，拔除钢丝相当困难。故近年来我院也尽量减少使用。
随着外科材料学发展，手术理论的进步，现代手术更注重生物力学的恢复，患者职业能力及社会功能的康复。锁骨重建型钢板根据锁骨形态而设计，并能调整外形。本组应用重建钢板治疗的28例锁骨骨折，骨折均愈合，无肩关节功能障碍，无内固定松动或折断。锁骨重建型钢板固定坚强，笔者均未用外固定，肢体可早期活动，可促进肿胀的消退，防止关节黏连、僵硬，促进局部血液循环，使新生的血管得以较快的生长，促进骨折愈合过程的正常发展。对于锁骨骨折相应韧带损伤修复的重要性认识也趋于一致，邻近或涉及肩锁关节的锁骨骨折，在修复相应韧带的同时使用锁骨钩钢板系统固定效果较佳。切开复位记忆合金钢板内固定并发症和畸形愈合发生率低，但费用高。内固定需2次取钢板，使治疗费用增加。取内固定物后也会再骨折[3]。另外记忆合金钢板的操作对于基层医生来说也有必要进行培训，本组68例暂无此类手术。
【参考文献】
1 陈敖忠.锁骨骨折几种内固定疗效的比较.骨与关节损伤杂志,2001,9:377.
2 连学全,黄世民,庄跃明,等.克氏针固定锁骨骨折的力学实验和临床疗效.中华骨科杂志,1994，14：1631.
3 Poigenfiurst J，Rappold G，Fischer W.Plating of fresh clavicular fractures:Results of 122 operations.Injury，1992，23：237-241.
(本文编辑：李倩倩)
作者单位：1 430090 湖北，武汉市汉南区人民医院外二科 2 430100 湖北，武汉市蔡甸区中医院骨科